Symptome und Behandlung der Randu-Osler-Weber-Krankheit

Datum der Veröffentlichung des Artikels: 27.06.2008

Datum der Artikelaktualisierung: 09/04/2018

Autor: Julia Dmitrieva (Sych) - Praktizierende Kardiologin

Die Randyu-Osler-Krankheit ist ein genetischer Defekt, der zu einer Minderwertigkeit der inneren Schicht (Endothel) der Blutgefäße führt.

Beschreibung der Pathologie

Die Krankheit manifestiert sich durch die Bildung von Teleangiektasien und Angiomen verschiedener Lokalisation mit der Manifestation von Blutungen.

Dies bedeutet das Auftreten von Gefäßanomalien (Maschen, Sternchen) im Gesicht, an den Schleimhäuten der Nase oder des Mundes, der Haut oder der inneren Organe. In diesem Fall besteht eine Tendenz der Gefäße zu Defekten und infolgedessen zum Auftreten innerer Blutungen.

Dieser pathologische Prozess trägt zur Entwicklung einer chronischen Anämie bei. Die Krankheit betrifft Männer und Frauen unabhängig von ihrer ethnischen Zugehörigkeit mit einer Wahrscheinlichkeit von 1/5 Tausend Menschen gleichermaßen.

Sporadische Fälle von Genmutationen sind äußerst selten..

Die erbliche Pathogenese der Krankheit wurde von den Genetikern A. Randu, F. Weber und W. Osler identifiziert und beschrieben.

Es kann verschiedene Namen für diese Krankheit geben:

  • Osler-Syndrom;
  • Familienteleangiektasie;
  • familiäre hämorrhagische Teleangiektasie;
  • hämorrhagische Angiomatose.

Trotz des dominanten Typs gibt es keine zwingende (erzwungene) Übertragung der Krankheit (die Krankheit wird nicht auf alle Nachkommen übertragen). Das heißt, Vererbung manifestiert sich nicht immer, die Schwere und Schwere der Symptome ist streng individuell.

Gründe für das Erscheinen

Randu-Weber-Osler-Syndrom - eine unvollständig untersuchte Krankheit, die immer noch Gegenstand wissenschaftlicher Debatten ist.

Der Hauptentwicklungsfaktor wird als erbliche Mutation von Genen angesehen, die zu einer Verletzung der Strukturstruktur des Gefäßendothels führt.

Die normale Anatomie der Arterienwände besteht aus drei Schichten:

  • internes Endothel auf einer elastischen Membran;
  • mittel - enthält glatte Muskelfasern mit elastischen Elementen;
  • extern (Adventitia) - Bindegewebe- und Nervenrezeptoren.

Aufgrund der Genmutation ist die zerstörerische Struktur der Arterienwände nur eine Endothelschicht, die von losen Kollagenfasern umgeben ist.

Eine unterentwickelte Struktur führt zu lokaler Dystrophie der Arterienwände, Ausdehnung (Dilatation) kleiner Gefäße sowie zu deren übermäßigem Wachstum.

Pathologie beinhaltet die Entwicklung der folgenden Störungen:

  • Teleangiektasien - abnorme Formationen in Form von Netzen oder Sternchen;
  • Aneurysmen - Vorsprung der Arterienwand durch Expansion.

Eine Dilatation in Kombination mit einer Ausdünnung der Wände führt zu einer Abnahme der Elastizität und Zerbrechlichkeit der Gefäße, was zu Blutungen führt.

In der internationalen Klassifikation nach ICD-10 ist die Diagnose der „Randu-Osler-Krankheit“ durch den Code I78.0 geregelt.

Die Hauptursachen für die Entwicklung der Krankheit bei Menschen mit einer genetischen Veranlagung:

  • zukünftige Mutter, die während des ersten Schwangerschaftstrimesters einige Medikamente einnimmt;
  • Eindringen einer Infektion in den Körper einer Frau während der Zeit der Geburt eines Kindes.

Infolgedessen hat der Fötus eine intrauterine Störung in der Entwicklung der Struktur von Blutgefäßen.

Unerwünschte Faktoren, die zum Auftreten oder zur Intensivierung von Blutungen (Blutungen) beitragen:

  1. Mechanischer Schaden.
  2. Hypertonie (Bluthochdruck).
  3. Vitaminmangel, Stoffwechselstörungen.
  4. Ungesunde Ernährung, insbesondere Vegetarismus.
  5. HNO-Erkrankungen (Rhinitis, Sinusitis, Rhinopharyngitis).
  6. Körperliche oder emotionale Überlastung - Stress, Neurose, Schlafmangel.
  7. Arzneimitteltherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern, insbesondere Aspirin.
  8. Alkoholmissbrauch.
  9. Exposition gegenüber ionisierender Strahlung.

Auslösende Faktoren für eine Verschlimmerung oder einen Rückfall der Randu-Osler-Krankheit:

  • hormonelle Veränderungen;
  • akute Infektionen;
  • Störungen des Zentralnervensystems;
  • Pubertät oder Schwangerschaftsperiode, Geburt;
  • Berufspathologie.

Die Gefahr dieses Syndroms besteht darin, dass genetische Codes nicht geändert oder korrigiert werden können. Dementsprechend ist es möglich, die Symptome der Krankheit zu dämpfen, sich aber vollständig zu erholen - nein.

Entwicklungsstadien

Die ersten Anzeichen einer Randu-Osler-Krankheit werden normalerweise in einem frühen Alter beobachtet (bei Kindern im Alter von 5 bis 10 Jahren). Eine aktive Progression wird von 12 bis 20 Jahren beobachtet.

Es gibt drei Stadien des Fortschreitens der Krankheit:

  1. Früh - das Auftreten von schwachen Flecken einer chaotischen Konfiguration wird bemerkt.
  2. Intermediate - die Bildung von Arachnoidalgefäßnetzwerken, die aus einer Gruppe erweiterter Gefäße bestehen.
  3. Spät (oder knotig) - die Bildung von Knötchen mit einem leuchtend roten Farbton von 5-8 mm Größe.

Der Farbton der Teleangiektasie kann von rötlich bis gesättigtem Violett variieren..

Eine Besonderheit: Wenn Sie auf den Knoten klicken, wird er blass und stellt die Farbe wieder her.

Symptome und Anzeichen

Die Pathologie hat verschiedene Lokalisationsstellen am Körper und an den inneren Organen des Patienten unterschiedlicher Schwere.

Häufige Anzeichen einer Randu-Osler-Weber-Krankheit:

  • blutende Hämangiome;
  • Gefäßnetzwerke, Flecken oder Knötchen;
  • Atemstörung (schwer zu atmen);
  • Anämie.

Schleimhäute und Haut

Die ersten Manifestationen des Osler-Syndroms in Form von Teleangiektasien sind in folgenden Bereichen lokalisiert:

  • an den Flügeln und der Schleimhaut der Nase;
  • in der Mundhöhle - auf der Oberfläche der Zunge, Schleimhaut des Zahnfleisches und des Pharynx;
  • im Gesicht - Wangen, Lippen, Ohrläppchen;
  • auf der Haut von Kopf und Körper, oft an den Händen.

Die Hauptsymptome einer Blutung:

  • Nasenbluten;
  • blutige Tränen (mit Manifestationen auf den Augenlidern).

Innere Organe

Die Weiterentwicklung des pathologischen Prozesses führt zum Auftreten von Gefäßanomalien auf den Schleimhäuten der inneren Organe.

Lokalisierungsorte werden in den folgenden Abteilungen angegeben:

  • Atemwege - am Kehlkopf, an der Luftröhre, an der Lunge;
  • im Magen-Darm-Trakt;
  • in den Nieren und in der Leber;
  • an den Genitalien;
  • auf der Schleimhaut der Harnwege.

Symptome einer Organschädigung:

  • inneren Blutungen;
  • allgemeine Schwäche, Schwellung, Wachstum des Bauches;
  • Kurzatmigkeit, Erstickung (besonders im Liegen);
  • Episoden von Magenerbrechen mit Blut;
  • das Auftreten eines Ikterus-Hauttonus;
  • Blut im Urin oder im Kot;
  • blutiger Ausfluss im Auswurf während Husten oder Auswurf;
  • mäßige Schmerzen im Bauch oder unter den Rippen, oft rechts (Zeichen einer Zirrhose);
  • Manchmal wird eine Verdunkelung des Kot festgestellt.

Aufgrund von Blutungen wird eine signifikante Blutung beobachtet, die von Blässe, Schwindel bis hin zu Bewusstlosigkeit begleitet wird.

Gehirn

Das Randu-Osler-Syndrom mit Hirnschädigung tritt bei 10% der Patienten mit einer Genmutation auf.

Das klinische Bild mit der Entwicklung von zerebralen Anomalien:

  • das Auftreten von Migräneattacken;
  • konvulsives Syndrom;
  • Verletzung der Empfindlichkeit und motorischen Aktivität bis zur Lähmung;
  • Verletzung von Hör- und Sprachfunktionen;
  • Gehirnblutungen;
  • unterschiedlich starker Sehverlust bis hin zur Blindheit.

Diagnosemethoden

Der Haupttermin beim Therapeuten beginnt mit einer Untersuchung der Haut. Wenn Gefäßanomalien beobachtet werden, ist es nicht schwierig, eine Diagnose zu stellen..

Um die Bildung von Gefäßanomalien der inneren Organe zu diagnostizieren, wird eine vollständige Untersuchung durchgeführt, einschließlich der folgenden Verfahren:

  • Laborforschung;
  • Radiographie;
  • Endoskopie;
  • MRT
  • CT.

Die Diagnose der Randu-Osler-Krankheit wird gestellt, wenn mehr als drei Kriterien der Klinik übereinstimmen:

  • wiederholte Fälle von Nasenblutung;
  • offensichtliche Neubildungen auf der Haut;
  • Erkennung der Zerstörung von Blutgefäßen des Gehirns oder der inneren Organe, auch wenn keine Anzeichen einer Blutung vorliegen;
  • Festlegen der Krankheit in einer Krankenakte für mindestens einen Elternteil oder Verwandten in einer geraden Linie (Bruder, Schwester).

Die Einhaltung nur eines Punktes bestätigt nicht die Entwicklung der Pathologie, in zwei Punkten deutet dies auf einen Verdacht hin.

Röntgen und Tomographie

Die Diagnose unter Verwendung von Strahlenstudien wird durchgeführt, um die folgenden Pathologien zu bestimmen:

  • Radiographie - um Veränderungen oder Anomalien in den Atemwegen auszuschließen;
  • MRT (Magnetresonanztomographie) - eine Untersuchung des Gehirns auf das Vorhandensein von Aneurysmen, Gefäßformationen;
  • CT (Computertomographie) - multispirale Untersuchung der Lunge mit Kontrast auf das Vorhandensein von Teleangiektasien und Angiomen.

Endoskopie

Die Untersuchung der inneren Organe mit einem Endoskop, insbesondere wenn innere Blutungen auftreten, umfasst die folgenden Verfahren:

  • FGDS (Fibrogastroduodenoskopie) - eine Studie der Speiseröhre, des Zwölffingerdarms, des Magens und des Dünndarms;
  • Koloskopie - Untersuchung des Dickdarms;
  • Bronchoskopie - Untersuchung der Atemwege;
  • Laparoskopie - Untersuchung der Bauchhöhle.

Analysen

Zur Diagnose interner Läsionen des Randu-Osler-Syndroms werden folgende Laborverfahren durchgeführt:

  • Blutentnahme zur Überprüfung des Blutstillungsniveaus (Blutgerinnung);
  • biochemischer Bluttest auf Eisenmangel;
  • Blutspende zur Überprüfung des Hämoglobinspiegels und der roten Blutkörperchen;
  • Urinanalyse (Zystoskopie) - zum Nachweis von Makro- und Mikrohämaturie (Blutgerinnsel im Urin);
  • Genotyp-Tests.

Ist eine Behandlung möglich??

Es gibt keine spezifische medizinische Praxis für eine vollständige Heilung der Randu-Osler-Pathologie.

In der Regel wird bei ambulanten Behandlungen eine Therapie angewendet, um die Symptome zu lindern und den Zustand des Patienten aufrechtzuerhalten..

Der vom Arzt verordnete therapeutische Kurs umfasst folgende Punkte:

  • Einnahme von hämostatischen Medikamenten;
  • Hormon- und Vitamintherapie;
  • Eisenmangel-Nachfüllmittel;
  • Bluttransfusion.

Möglichkeiten, Blutungen zu stoppen

Medikamente, Injektionen und Operationen werden verwendet, um Blutungen zu stoppen..

Therapeutische Methoden:

  • Nasentupfer - wirkt vorübergehend;
  • Spülung mit hämostatischen Mitteln - Aminocapronsäure, Wasserstoffperoxid;
  • intravenöse Injektionen zur Verbesserung der Blutstillung - Tranexamsäure, Dicinon, Ethamylat;
  • die Einführung von frisch gefrorenem Plasma, Kryopräzipitat.

Chirurgische Methoden in schweren Fällen und mit erheblichem Blutverlust:

  • Ligation von Arterien - die Ober- und Siebbeinabschnitte von Blutgefäßen, einschließlich der Äste der Halsschlagader;
  • Entfernung von Gefäßanomalien von der Haut oder den Schleimhäuten;
  • Entfernung von Missbildungen mittels offener Chirurgie;
  • endovaskuläre Embolisation - eine alternative Operation mit einem Katheter, um Blutverlust, Verstopfung oder Bruch eines Gefäßes zu verhindern.

Medikamente

Die medikamentöse Therapie umfasst die folgenden Medikamente, die bei der Unterstützung von Patienten mit diesem Syndrom am wirksamsten sind:

  • zur Behandlung von Blutungen - Vikasol, Thrombin;
  • zur Stärkung und Regeneration von Gefäßwänden - Dexpanthenol, ein Vitaminkomplex der Gruppen C, A, E, P;
  • zur Verbesserung der Blutgerinnung - Androxon;
  • zur Erhöhung des Östrogens - Frauen werden Östradiol, Hormoplex, Männer - Methandren verschrieben;
  • zum Ausgleich von Eisenmangel - Heferol, Ferro-Foilgam, Hämochelper, Maltofer.

Verfahren

Die folgenden Techniken werden verwendet, um Blutverlust und Teleangiektasien zu beseitigen:

  • Kryodestruktion - Verwendung von flüssigem Stickstoff zur Kauterisierung von Teleangiektasien;
  • chemische Zerstörung - saure Moxibustion kleiner Gefäße;
  • Thermokoagulation - Behandlung von Teleangiektasien mit Hilfe von elektrischem Strom;
  • Laseranwendung (Ablation) zum Entfernen oder Reduzieren von Kettenrädern.

Empfehlungen an Patienten

Empfehlungen von Ärzten für Patienten mit Randu-Osler-Syndrom zielen auf die Einhaltung vorbeugender Maßnahmen ab:

  1. Wenn Sie eine Schwangerschaft planen, müssen Sie einen Termin mit einem Genetiker vereinbaren.
  2. Machen Sie es sich zur Regel, Ihren Puls und Druck ständig zu messen.
  3. Organisieren Sie Schlaf und Wachheit.
  4. Sich von schlechten Gewohnheiten abzulehnen.
  5. Nehmen Sie keine NSAIDs (Aspirin, Nimesulid usw.) ein..
  6. Ausgewogene Ernährung.
  7. Vermeiden Sie Unruhe und körperliche Anstrengung.
  8. Schützen Sie sich vor Verletzungen.

Prognose und Komplikationen

Die Prognose der Krankheit ist ungewiss. Viel hängt von der Schwere, dem Ausmaß der Gefäßschädigung und der Schwere der Symptome ab. Je früher Sie Anzeichen eines Osler-Syndroms erkennen können, desto höher sind die Chancen, diese zu beseitigen.

Wenn alle Verschreibungen des Arztes eingehalten werden, ist die Wahrscheinlichkeit einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität hoch.

Mögliche Komplikationen einer Gefäßerkrankung Randu - Osler:

  • Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie;
  • Zirrhose, Hepatomegalie;
  • Lungenembolie (Lungenembolie);
  • Myokarddystrophie (Pathologie des Herzmuskels);
  • anämisches Koma.

Schwere Formen der Anämie können tödlich sein..

Klinisches Bild und Therapie des Randu-Osler-Syndroms

Randu-Osler-Syndrom - eine genetisch bedingte Krankheit, die durch Vererbung übertragen wird. Die ersten Symptome bei Kindern werden in seltenen Fällen bereits im Alter von 5 bis 7 Jahren diagnostiziert - später. Die Pathologie ist mit einer Verletzung der normalen Struktur der Blutgefäße verbunden, was zu deren Schädigung und einem erhöhten Bruchrisiko führt. Die Anomalie wurde von den Ärzten Osler, Randu und Weber im späten 19. - frühen 20. Jahrhundert beschrieben, wodurch sie ihren Namen erhielt. Heute ist die Krankheit mit Medikamenten und chirurgischen Techniken gut unter Kontrolle..

Voraussetzungen für die Entwicklung der Krankheit

Das Osler-Syndrom ist genetischer Natur, dh es bildet sich vor dem Hintergrund einer Verletzung der Chromosomenstruktur. Ein Defekt in einem Teil der DNA, der für die Synthese eines Glykoproteins kodiert, das Teil der Gefäßzellen ist, führt zu Anomalien bei der Entwicklung des Endothels. Darüber hinaus ist eine weitere Verletzung an der Manifestation des Randu-Osler-Syndroms beteiligt. Es gibt eine Änderung in der normalen Struktur des Gens, das die Produktion des Enzyms unter den Wachstumsfaktoren steuert. Diese Mutation trägt auch zum Versagen des Gefäßbettes bei..

Die Randu-Osler-Krankheit sieht auf dem Foto genau aufgrund von Defekten in der Struktur der Chromosomen aus. Feature neigen dazu zu erben.

Das Vorhandensein einer Mutation bei einem der Elternteile führt zum Auftreten einer Krankheit beim Kind, was auf die Übertragung der Krankheit nach einem autosomal dominanten Prinzip hinweist. Gleichzeitig spielen Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit des Babys keine Rolle.

Die Prävalenz des Randu-Osler-Weber-Syndroms überschreitet nicht einen Fall pro fünftausend. Bei Patienten mit dieser Krankheit fehlen normal gebildete Schichten von Blutgefäßen. Die innere Hülle ist das Endothel, das nur mit Kollagenfasern bedeckt ist, die keine Aufrechterhaltung des Tons bewirken und die Strukturen unelastisch machen. Es ist diese Verletzung, die das Versagen von Arterien und Venen sowie kleinen Kapillaren hervorruft, was zur Bildung eines spezifischen Krankheitsbildes führt. Die genauen Ursachen für die Entwicklung der Mutation sind nicht klar. Wissenschaftler schlagen vor, dass Gefäßläsionen, die zu ihrer Ruptur und zur Bildung von Teleangiektasien führen, vor dem Hintergrund des Einflusses negativer Faktoren auf den Fötus während der Schwangerschaft auftreten. Zu den schädlichen Auswirkungen zählen die Einnahme einer Reihe von Medikamenten durch die Mutter sowie Infektionen.

Krankheitsbild

Die Symptome des Randu-Osler-Syndroms werden durch pathologische Veränderungen in den Gefäßwänden vermittelt. Klassische Anzeichen der Krankheit sind:

  1. Das Vorhandensein von Teleangiektasien, dh die Ausdehnung kleiner Kapillaren und Venolen, befindet sich oberflächlich. Dies führt zum Auftreten eines bestimmten Gefäßmusters. Die Form solcher Defekte kann sich ändern. Teleangiektasien treten zunächst nur an den Schleimhäuten und in Bereichen mit dünner Haut auf, die dem Sonnenlicht ausgesetzt sind. Mit fortschreitender Pathologie können die Gefäße Knoten bilden, die über die Oberfläche des epidermalen Integuments hinausragen. Während der Diagnose werden auch Defekte an den Schleimhäuten der Atemwege, des Verdauungstrakts und der Harnwege gefunden.
  2. Zusätzlich zu äußeren Symptomen kann eine Schädigung der Membranen von Arterien und Venen mit der Entwicklung gefährlicherer Anzeichen für den Patienten einhergehen. Zu den hämorrhagischen Manifestationen gehört die Bildung von Blutungen. Dies ist auf das Versagen der Gefäßwand sowie auf den Mangel an angemessener Elastizität zurückzuführen. Risse kleiner Kapillaren gehen mit spezifischen Symptomen einher. Die Patienten bemerken das Vorhandensein von Blut im Stuhl, im Auswurf, im Urin und im Speichel. In schweren Fällen können große Gefäße beschädigt werden. Am häufigsten tritt dieses Problem im Verdauungstrakt auf. Dies führt zu Magenblutungen, die eine rechtzeitige Behandlung erfordern. Das Problem ist anfällig für Wiederholungen. Häufiges Wiederauftreten von Episoden von Gefäßrupturen - ein Kennzeichen des Randyu-Osler-Syndroms.
  3. Blutungen führen zur Entwicklung von Anämiesymptomen. Sie umfassen nicht nur spezifische Laborzeichen, sondern auch allgemeine Manifestationen von Unwohlsein. Die Patienten klagen über Schwäche, Müdigkeit und schlechte Belastungstoleranz. Patienten werden oft von Schwindel, Tinnitus gequält. Während der Untersuchung stellen Ärzte eine Abnahme von Hämoglobin und Hämatokrit sowie eine Abnahme der Konzentration von Eisen und roten Blutkörperchen fest. Bei ständig wiederkehrenden Blutungen können sich Anzeichen von Herz- und Atemversagen bilden, die einer intensiven Pflege bedürfen.

Nach den neuesten Statistiken tritt eine ausgeprägte Teleangiektasie bei 60% der Patienten 10 bis 30 Jahre nach dem Auftreten wiederkehrender Episoden von Nasenbluten auf. Dieses Symptom bedeutet häufig auch die Manifestation des Krankheitsbildes des Randu-Osler-Weber-Syndroms. In 71% der Fälle tritt ein spezifisches Gefäßmuster an den Fingern auf, in 66% an Zunge und Lippen.

Manifestationen des Atmungssystems umfassen Hämoptyse, Hämothorax und Embolie. Ähnliche Symptome sind mit dem Vorhandensein von arteriovenösen Fehlbildungen und pathologischen Anastomosen verbunden, die sich aufgrund einer Verletzung der Struktur von Blutgefäßen bilden. Solche klinischen Symptome werden im Durchschnitt bei 10-15% der Patienten beobachtet. Embolie ist eine gefährliche Erkrankung, die das Auftreten von Ischämie und Schlaganfall hervorrufen kann. In 8% der Fälle tritt vor dem Hintergrund eine massive Blutung der Lunge auf. Aufgrund solcher Veränderungen werden Atemnot, Zyanose der sichtbaren Schleimhäute und zunehmende Hypoxie aufgezeichnet.

Komplikationen des Nervensystems sind ebenfalls möglich. Sie werden in 10–40% der Fälle diagnostiziert. Die Symptome variieren stark in der Intensität. Bei einigen Patienten wird nur eine leichte Ischämie festgestellt, und in schweren Fällen wird eine Blutung in der Schädelhöhle beobachtet.

Diagnosemethoden

Bevor Sie mit der Behandlung einer Krankheit beginnen, müssen Sie deren Vorhandensein bestätigen und die Pathologie von anderen Problemen mit ähnlichen Symptomen unterscheiden. Patienten mit Randu-Osler-Syndrom haben ein spezifisches Erscheinungsbild, da ihre Haut und Schleimhäute mit Teleangiektasien bedeckt sind. Oft wird auch eine Blässe des äußeren Integuments festgestellt, insbesondere wenn sich eine Anämie gebildet hat. Zur Bestätigung der Diagnose werden Labortests verwendet, die einen allgemeinen klinischen und biochemischen Bluttest implizieren. Sie stellten eine Abnahme der Anzahl der roten Blutkörperchen und des Hämoglobins fest, eine Abnahme der Eisenkonzentration. In seltenen Fällen werden Anzeichen einer disseminierten intravaskulären Gerinnung festgestellt, die auf gefährliche Veränderungen im Körper des Patienten hinweisen.

Diagnosetests umfassen endoskopische Techniken, mit denen Sie die inneren Oberflächen der Speiseröhre, des Magens, des Rektums, der Bronchien und der Blase untersuchen und ein Foto aufnehmen können. Die Schleimhäute dieser Organe sind mit "Besenreisern" bedeckt..

In einigen Fällen ist die Computer- und Magnetresonanztomographie gerechtfertigt. Mithilfe von Kontrastmitteln können Ärzte Defekte bei Gefäßanastomosen und Plexus diagnostizieren. CT und MRT sind zur Vorbereitung auf die Operation obligatorisch.

Wirksamkeit der Behandlung

Die Therapie wird sowohl unter Berücksichtigung anamnestischer Daten als auch auf der Grundlage der Untersuchungsergebnisse verschrieben. Die Taktik zur Bekämpfung der Pathologie wird vom Arzt festgelegt. Die Grundlage für die Behandlung der Randu-Osler-Krankheit ist die Verwendung von Medikamenten, die darauf abzielen, bestehende Blutungen zu stoppen und das Auftreten neuer zu verhindern. Zu diesem Zweck werden Medikamente wie Vikasol, Ethamsylat und Aminocapronsäure verschrieben. Sie werden sowohl in Injektionsform als auch zur lokalen Behandlung betroffener Integumente eingesetzt. Diese Substanzen tragen zur Normalisierung der rheologischen Eigenschaften von Blut bei.

Wenn der Patient Defekte in großen Gefäßen hat, wie z. B. ein Aortenaneurysma, ist eine Operation erforderlich. Lasertechniken und Kryodestruktion werden verwendet, um kleinere Läsionen zu behandeln..

In seltenen Fällen müssen Patienten ins Krankenhaus eingeliefert werden. Es ist gerechtfertigt für signifikante Blutungen. Nach Wiederherstellung der Gefäßintegrität werden die Patienten auf der Intensivstation behandelt. Korrektur des Flüssigkeitsverlustes durch Infusion. In einigen Fällen ist eine Bluttransfusion erforderlich.

Präventionsempfehlungen

Spezifische Maßnahmen zur Verhinderung der Bildung des Randu-Osler-Syndroms wurden nicht entwickelt. Dies ist auf die genetische Natur der Krankheit zurückzuführen. Gleichzeitig spielt die Vorbeugung von Blutungen eine wichtige Rolle bei der Behandlung der Pathologie, da diese Komplikation eine Gefahr für das Leben und die Gesundheit des Patienten darstellt. Um die Entwicklung solcher Konsequenzen zu verhindern, ist es notwendig, Verletzungen zu vermeiden und rechtzeitig einen Arzt zu konsultieren, wenn Symptome von arterieller Hypertonie und Gefäßschäden auftreten. Es wird auch empfohlen, die Auswirkungen von Stress zu minimieren, richtig zu essen und keine intensive körperliche Anstrengung zu betreiben.

Bewertungen

Dmitry, 29 Jahre alt, Penza

Spinnensterne tauchten auf dem Gesicht seines Sohnes auf. Später traten Flecken auf der Zunge, der Innenfläche der Wangen und des Zahnfleisches auf. Wir gingen zum Arzt. Nach der Untersuchung wurde bei den Ärzten das Randu-Osler-Syndrom diagnostiziert. Meine Frau zeigte die gleiche Pathologie in der Kindheit. Jetzt wird der Sohn regelmäßig untersucht und nimmt Vitamine und Eisenpräparate ein.

Varvara, 21 Jahre alt, Kaliningrad

Mutter hat das Randu-Osler-Syndrom. Die Krankheit beeinträchtigt ihr Leben nicht, sie spendet nur regelmäßig Blut und wird von einem Arzt beobachtet. Als Flecken auf meiner Haut auftauchten, wurde mir sofort klar, was es war. Wir gingen zum Arzt, der das gleiche Syndrom bestätigte. Die Krankheit ist erblich bedingt, so dass die Diagnose keine Überraschung verursachte. Wir gehen zusammen mit Mama zu Ärzten.

Moderne Aspekte der Behandlung der erblichen hämorrhagischen Teleangiektasie (Randu-Osler-Krankheit).

Trotz einiger Erfolge bei der Kenntnis der hereditären hämorrhagischen Teleangiektasie (Randu-Osler-Krankheit), insbesondere auf dem Gebiet der Genetik, Studien zu viszeralen Gefäßfehlbildungen, bleibt die Behandlung dieses Leidens ungelöst. Dieses Papier bietet einen Überblick über die Arbeiten zur Behandlung der Randu-Osler-Krankheit unter Berücksichtigung der Forschung der letzten Jahre; und vielversprechende Anweisungen zur Lösung dieses Problems werden vorgestellt.

Livandovsky Yu. A., Zemskov Ye. V. Aktuelle Daten zur Behandlung der hereditären hämorrhagischen Teleangiektasie. Krankenwagenarzt №12 // 2010.

Die Randu-Osler-Krankheit (hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie, NGT) ist seit über einem Jahrhundert bekannt. Es äußert sich in Gefäßveränderungen wie Teleangiektasien der Schleimhäute und der Haut sowie in viszeralen Fehlbildungen der Leber, Lunge, des Gehirns und anderer Organe. Das zweite wichtige klinische Zeichen der Krankheit sind Blutungen aus Teleangiektasien der Nase, des Magen-Darm-Trakts usw. Das dritte ist die erbliche Natur der Krankheit, die mit einer autosomal dominanten Art der Vererbung verbunden ist. Wenn einer der Elternteile in der Familie krank ist, hat theoretisch jedes Kind eine 50% ige Chance, krank zu werden.

In den letzten Jahrzehnten wurden zweifellos Erfolge in der Molekulargenetik erzielt, die es ermöglichten, vier Arten der Randu-Osler-Krankheit zu unterscheiden. Zahlreiche wissenschaftliche Studien haben die genetische Heterogenität der Krankheit bestätigt. [1-3] Es wurde gezeigt, dass Mutationen des Endoglin-korrigierenden Gens auf Chromosom 9 (9q 34.1) mit Typ I NGT assoziiert sind. [4-6] Die zweite Option (NGT II) wird durch eine Mutation im ALK 1-Gen (Activin-Rezeptor-ähnliche Kinase 1) verursacht, das sich auf Chromosom 12 in der Nähe des Zentromers befindet (12q11-q19). [7-10] Bei diesen NGT-Typen ist die Mutation führt zur Krankheit durch haplastische Insuffizienz. Die Existenz der dritten Variante (NGT III) [11], die mit dem auf Chromosom 5 befindlichen Gen assoziiert ist, wurde nachgewiesen. Die vierte Variante (NGT IV) mit Manifestationen der juvenilen Polyposis wird durch eine Mutation im SMAD4-Gen erklärt. [12-14]

Klinische Symptome spielen eine Rolle bei der Diagnose von NGT, und genetische Studien ergänzen unser Wissen über diese Krankheit. Kürzlich sind Daten erschienen, die darauf hindeuten, dass biologische Indikatoren auch zum Nachweis von NGT bei potenziellen Patienten verwendet werden können. Eine Abnahme des Angiopoietin-2-Spiegels und des löslichen Endoglins im Blut zeugt von dieser Pathologie. [fünfzehn]

Allgemeine Ansätze zur Behandlung dieser Krankheit sind in Tabelle 1 dargestellt.

Die Hauptrichtungen bei der Behandlung der Randu-Osler-Krankheit Tabelle 1.

Therapierichtungen

1. Östrogen-Progesteron-Präparate
2. Danazol
3. Octreotid
4. Thermische Laserkoagulation von blutenden Teleangiektasien
5. Laserphotokoagulation mit Endoskopie

1. Transkatheterembolisation von Blutgefäßen
2. Lebertransplantation

1. Transkatheterembolisation von Blutgefäßen
2. Resektion des Lungenlappens

1. orale und parenterale Eisentherapie
2. Transfusion roter Blutkörperchen


Wiederkehrende Nasenbluten sind normalerweise das dominierende Symptom im Krankheitsbild. Sie beeinträchtigen die Lebensqualität der Patienten erheblich und führen zur Suche nach wirksamen Ansätzen zur Prävention und Behandlung. Akute starke Nasenbluten können zum Tod führen. [Sechszehn]

Traditionelle Expositionsmethoden sind weit verbreitet (lokale Blutstillungsmittel, Nasentamponade mit einem Blutstillungsschwamm usw.). Bei erheblichen Blutungen wird Etamsylat (Dicinon) oral oder intravenös verschrieben. Antifibrinolytika (topisch, oral und parenteral) werden häufig zur Bekämpfung von Blutungen eingesetzt [17], wobei insbesondere die Tatsache einer erhöhten fibrinolytischen Aktivität an Orten mit Teleangiektasien berücksichtigt wird. [18]
Um Nasenbluten zu stoppen, können lokale Lasereffekte verwendet werden. [19-21]

Die perkutane Embolisationstherapie bleibt die Methode der Wahl bei schweren massiven Blutungen und führt zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität des Patienten in Bezug auf Schweregrad, Häufigkeit und Dauer von Nasenbluten im ersten Monat und Jahr nach der Embolisation. Diese Methode ist jedoch gut, wenn sie von erfahrenen Händen ausgeführt wird, da die Manipulation selbst viele schwerwiegende Komplikationen verursachen kann. [22-24] Eine andere Methode zur Behandlung lebensbedrohlicher Nasenbluten bei Patienten mit NGT, wie die Dermoplastik der Nasenschleimhaut, ist auch eine wirksame Methode zur Blutstillung, die einerseits die Lebensqualität des Patienten in Bezug auf das Wiederauftreten von Nasenbluten verbessert [25] und mit Die andere kann zu verschiedenen Komplikationen führen (das Auftreten eines Nasengeruchs, die Bildung von Krusten, eine Abnahme des Geruchs und eine Zunahme der Nasennebenhöhlenentzündung), was das Wohlbefinden des Patienten verschlechtert. [26]

Es wurden viele Artikel zur Hormontherapie von NGT mit Östrogenen veröffentlicht [27–30], aber die Ergebnisse sind gemischt.

Offensichtlich ist es derzeit unpraktisch, eine lokale Thermo- und Chemo-Kauterisation durchzuführen, die die Nasenstrukturen schädigen kann..

Es wurde gezeigt, dass Patienten mit NGT einen hohen vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) aufweisen, der direkt mit der Entwicklung von Teleangiektasien in Verbindung gebracht werden kann. In diesem Zusammenhang sind experimentelle Studien zur Verwendung des Inhibitors des endothelialen Wachstumsfaktors Bevuzuzimab (Avastatin) in Form eines Nasensprays erschienen, um die Häufigkeit von Nasenbluten zu verringern. [31] In der Literatur gibt es Hinweise auf die kombinierte Anwendung der intranasalen submukosalen Verabreichung von Bevacizumab und der Laserkauterisation. Die Ergebnisse dieser kombinierten Behandlungsmethode haben Vorteile gegenüber der Ernennung eines Bevuzuzimab gezeigt. Es gab eine signifikante Abnahme des Grades und der Häufigkeit des Nasenblutverlusts und eine Abnahme des Bedarfs an Bluttransfusionen, eine Zunahme der Arbeitskapazität von Patienten mit NGT. [32]

Ungefähr neun Jahre sind vergangen, seit die hämostatischen Wirkungen von Tamoxifen, das als Chemotherapie für eine Patientin mit Brustkrebs im Stadium I und NGT verschrieben wurde, erstmals beschrieben wurden. [33] Und vor relativ kurzer Zeit wurde die erste klinische Studie über die Wirkung einer Antiöstrogentherapie mit Tamoxifen auf den Schweregrad von Nasenbluten bei NGT durchgeführt. So wurde bei 25 in zwei Gruppen randomisierten Patienten die positive Wirkung von Tamoxifen in einer Dosis von 20 mg / Tag in Bezug auf die Häufigkeit und den Schweregrad von Nasenbluten nachgewiesen. [34]

In einem Experiment an einer Kultur von Endothelzellen wurde eine Erhöhung der Expression von Proteinen durch die ENG- und ALK-1-Gene unter dem Einfluss von Raloxifen gezeigt, das ein selektiver Stimulator von Östrogenrezeptoren ist. In diesem Zusammenhang gab es einen Vorschlag, dieses Medikament zur Behandlung von Nasenbluten bei Frauen mit Osteoporose bei Frauen nach der Menopause zu verwenden. [35]

Interessante Ergebnisse wurden von niederländischen Wissenschaftlern erzielt, die die Wirkung von N-Acetylcholin (ACC) auf den Schweregrad der Epistaxis und die Lebensqualität von Patienten mit NGT untersuchten. Es stellt sich heraus, dass ACC mit antioxidativen Eigenschaften die Häufigkeit, Schwere und Dauer von Nasenbluten reduzieren kann. Darüber hinaus wurde die maximale positive Wirkung von ACX bei Männern und Trägern von Mutationen im ENG-Gen beobachtet, während Frauen und Träger von Defekten im ALK-1-Gen keine signifikante Verbesserung zeigten. [36]

In diesem Jahr hat eine Gruppe französischer Wissenschaftler erstmals die Möglichkeit untersucht, das berüchtigte Beruhigungsmittel Thalidomid zur Behandlung von Gefäßdysplasie bei NGT einzusetzen. In Experimenten an Mäusen, die heterozygot für die ENG-Mutante sind, wurde gezeigt, dass die Behandlung mit Thalidomid die Produktion von Endotheliozyten aus Blutplättchen-Wachstumsfaktor B (PDGF-B) stimulieren und die Reifung der Gefäßwand aufgrund der Vermehrung von intramuralen Zellen (Perizyten) aktivieren kann. Die intravitalen Untersuchungen des Nasenepithels bei einer kleinen Gruppe von Patienten mit NGT zeigten auch die Wirksamkeit von Thalidomid in Bezug auf Nasenbluten, deren Häufigkeit und Schweregrad vor dem Hintergrund der Stabilisierung der Gefäßwand und eines erhöhten Hämoglobinspiegels signifikant abnahm. Daher geben die Autoren an, dass Thalidomid eine neue Behandlungsstrategie für NGT werden könnte. [37]

Bei der Verabreichung von Patienten mit NGT sollte man wahrscheinlich nicht die alten Behandlungsmethoden, insbesondere die Hyperoxybarotherapie, vergessen, bei deren Durchführung bei mehr als der Hälfte der Patienten eine Verringerung des Volumens und der Häufigkeit von Nasenbluten oder deren Absetzen auftritt. [38]

Um Nasenbluten vorzubeugen, sollte die Einnahme von alkoholischen Getränken wie Bier, würzigen Gerichten, Essig und Gewürzen, die nach klinischen Beobachtungen Blutungen hervorrufen können, ausgeschlossen werden. Es wird nicht empfohlen, Arzneimittel zu verschreiben, die die funktionellen Eigenschaften von Blutplättchen verletzen (nichtsteroidale entzündungshemmende Arzneimittel usw.), sowie Antikoagulanzien und Fibrinolytika, die den Verlauf der hämorrhagischen Diathese verschlechtern können.

Externe Hautblutungsteleangiektasien, die ein kosmetisches Problem darstellen, erfordern eine lokale Lasertherapie oder Kryotherapie. [39]

Bei schweren gastrointestinalen Blutungen mit hämostatischem Zweck wird eine Kombination aus niedrigen Dosen von Östrogen und Progesteron verwendet [40, 41], deren Wirkmechanismus bisher nur wenig untersucht wurde. Bei Patienten besteht jedoch weniger Bedarf an Bluttransfusionen.

Die Wirkung der endoskopischen lokalen Lasertherapie bei gastrointestinalen Blutungen entsprach nicht den optimistischen Erwartungen. [42]

Bei fast 30% der Patienten mit NGT können pulmonale arteriovenöse Missbildungen (AVM) festgestellt werden. Eine klassische Methode zur Behandlung von Lungengefäßanomalien war jahrelang die Resektion eines Teils oder Lappens der Lunge. In den letzten Jahrzehnten war jedoch die Transkatheterembolisation der Versorgungsgefäße mit Spiralen oder einzelnen aufblasbaren Ballons die Methode der Wahl. [43-46] In den letzten Jahren hat die Anzahl solcher Operationen zugenommen, und in der Literatur finden Sie Daten zur erfolgreichen Anwendung dieser Technik bei Kindern [47], einschließlich Neugeborenen [48] und Frauen mit unterschiedlichem Gestationsalter [49, 50].. Es gibt auch Berichte über zwei Patienten mit endovaskulärer NGT-Notfallembolisation mit verzögerter Pleurozentese aufgrund eines spontanen Hämothorax, der sich infolge einer Ruptur der Lungen-AVM entwickelte. [51] Es wurde gezeigt, dass eine Embolotherapie der Ernährungsarterie mit einem Durchmesser von 3 mm oder mehr die Lebenserwartung erhöht und die Lebensqualität der Patienten verbessert.

Leberläsionen in der betrachteten Krankheit können viele Ursachen haben, von denen die wichtigsten Gefäßfehlbildungen, Teleangiektasien, Aneurysmen und arteriovenöse Shunts sind.
Ein Shunt von der Leberarterie in die Pfortader verursacht eine portale Hypertonie, die zur Entwicklung von gastrointestinalen Blutungen und Aszites beiträgt. Aufgrund von Gefäßanomalien der Leber, chronischer Ischämie des Gewebes dieses Organs ist ein Bild von "Pseudocirrhose" möglich.

Die Spiral-Computertomographie zeigt bei jedem Patienten bestimmte vaskuläre Anomalien in der Leber, bei der Hälfte der Patienten - arterioportale Shunts.

Es gibt viele Berichte [52-54] über die erfolgreiche Umsetzung der Methode zur Embolisation abnormaler Lebergefäße, aber bei einigen Patienten kann dieses Verfahren zur Entwicklung von Komplikationen führen - Nekrose des Lebergewebes.

Für Patienten mit NGT mit schwerem Leberschaden ist die einzige wirksame Behandlungsoption heute die orthotope Lebertransplantation (OTP). [55-57]. Die folgenden Umstände können als Indikationen für eine Lebertransplantation bei Patienten mit dieser Pathologie dienen: Herzinsuffizienz aufgrund von Gefäßveränderungen in der Leber, Gallennekrose, die zu Leberversagen führt, schwere portale Hypertonie usw..
Eine Lebertransplantation schließt die Möglichkeit der Entwicklung einer hepatobiliären Sepsis aus und verhindert die Entwicklung eines Herz-Lungen-Versagens, wodurch die Lebensqualität der Patienten erheblich verbessert wird.

Nach den Ergebnissen der Überwachung von Patienten, die sich einer OTP unterziehen, beträgt das Langzeitüberleben 75% (9 von 12 operierten Patienten), während Überlebende nach Lebertransplantation eine Verbesserung der Lebensqualität zeigten, sowohl aufgrund einer Verringerung der Häufigkeit von Nasenbluten als auch aufgrund einer Zunahme der körperlichen Aktivität. [ 58].

In der Literatur gibt es nur wenige Berichte über die erfolgreiche Verwendung des Antagonisten des Rezeptorwachstumsfaktors Endothel Bevatsuzimab bei Patienten mit Osler-Pseudocirrhose. So half beispielsweise ein 47-jähriger Patient mit NGT mit Leberschäden durch Gefäßfehlbildung, Kachexie, Cholestase, portale Hypertonie und Aszites. Eine 12-wöchige Behandlung mit Bevacuzimab in einer Dosis von 5 mg / kg half, die Cholestase zu beheben, Herzinsuffizienz und Aszites zu reduzieren sowie zu normalisieren Ernährungszustand und vor allem Ausschluss des Patienten aus der Liste der Warteschlangen für OTP. Laut den Autoren des Artikels kann die Verwendung von Bevuzuzimab möglicherweise die Notwendigkeit einer Lebertransplantation bei dieser Patientengruppe verringern. [59]

Wenn Patienten keine Anzeichen von portaler Hypertonie, Leberversagen oder groben Gefäßveränderungen haben, benötigen sie keine spezielle aktive Therapie.
Gefäßfehlbildungen des Gehirns werden bei 5-10% der Patienten mit NGT hauptsächlich durch Magnetresonanztomographie nachgewiesen. Sie können verschiedene klinische Symptome verursachen (Kopfschmerzen, epileptische Anfälle, ein Bild von ischämischen Anfällen, selten Blutungen)..

Bei zerebralen Missbildungen können neurochirurgische Ansätze oder eine stereotaktische arteriovenöse Embolotherapie erforderlich sein. [60]
Die Frage des chirurgischen Eingriffs bei asymptomatischen zerebralen Missbildungen, die durch Magnetresonanztomographie festgestellt wurden, bleibt umstritten..
Zusammenfassend sollte angemerkt werden, dass diese Krankheit, die bei einer angiomatösen Blutung auftritt, normalerweise keine direkte Kontraindikation für Notfall- und geplante chirurgische Eingriffe (Appendektomie, Cholezystektomie usw.) ist.

Die in diesem Artikel vorgestellten Daten zur modernen Taktik der Behandlung verschiedener Manifestationen der erblichen hämorrhagischen Teleangiektasie lassen hoffen, dass in naher Zukunft neue Ansätze zur Lösung der komplexen Probleme dieses Gefäßleiden auftauchen werden.

Zusammenfassung

Der Artikel bietet einen Überblick über aktuelle Ansichten zur Behandlung einer relativ seltenen Gefäßerkrankung - der hereditären hämorrhagischen Teleangiektasie. Erfolge beim Verständnis der genetischen Grundlagen dieses Leidens werden hervorgehoben..

Literaturverzeichnis:

1. Marchuk D. A. Die Molekulargenetik der erblichen hämorrhagischen Teleangiektasie. Chest 1997, VIII, Nr. 6 (Suppl), 793-823.
2. Abdalla S. A., Cymerman U., Rushlow D. et. al. Neuartige Mutationen und Polymorphismen in Genen, die eine erbliche hämorrhagische Teleangiektasie verursachen. Ilum. Mutat. 2005, V. 25, Nr. 3, S 320-1.
3. Kjeldson A. D., Müller T. R., Brusgaard K. et al. Klinische Symptome nach Genotyp bei Patienten mit hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie. I. Intern. Med. 2005, V. 258, S. 349-355.
4. Mc Allister K.A., Grogg K.M., Johnson D.W. et. al. Endoglin? Ein TGE-Beta-Bindungsprotein von Endotelialzellen ist das Gen für die hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie Typ I. Nat. Genet., 1994, V. 8 Nr. 4, S. 345-51.
5. Shovlin C.L., Hughes J.M.B., Fuddenham E.G.D. et. al. Ein Gen für erbliche hämorrhagische Teleangiektasien ist auf Chromoson 9q 3 abgebildet. Nat. Genet., 1994, Nr. 6, S. 205-9.
6. Bayrak-Foydemir P., McDonald I., Markewit B. et. al. Genotyp-Phänotyp-Korrelation bei hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie: Mutationen und Manifestationen. Am. I. Med. Genet. A. 2006, V. 140 S. 463-470.
7. Vincent P., Flauchu H., Hazan I. et al. Ein dritter Ort für erbliche hämorrhagische Teleangiektasien ist auf Chromosom 12q abgebildet. Summen. Molec. Genet., 1995, Nr. 4, S. 945-949.
8. Johnson D.W., Berg J.N., Baldwin M.A. et. al. Mutationen im Activin-Rezeptor-ähnlichen Kinase-1-Gen bei hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie Typ 2. Nat. Genet. 1996, V. 13, S. 189-195.
9. Berg J. N., Gallione C. J., Stenzel T. T. et. al. Das Activin-Rezeptor-ähnliche Kinase-1-Gen: Genomstruktur und Mutationen bei hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie Typ 2. Am. J. Ilum. Genet. 1997, V. 61 Nr. 1, S. 60-7.
10. Berg J., Porteus M., Reinhardt G. et. al. Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie: Ein Fragebogen zu den verschiedenen Phänotypen, die durch Endoglin- und ALK1-Mutationen verursacht werden. J. Med. Genet. 2005, V. 40, S. 585-590.
11. Cole S. G., Begbie M. E., Wallace G. M. F. et. al. Ein neuer Ort für die hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (HHT 3) ist auf Chromosom 5 abgebildet. J. Med. No. Genet. 2005, V. 42, S. 577-582.
12. Gallione C.J., Repetto G.M., Legins E. et. al. Ein kombiniertes Syndrom von juveniler Polyposis und hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie, assoziiert mit Mutationen MADH4 (SMAD4). Lanzette. 2004, V. 363, S. 852-859.
13. Gillespie J.S.J., McIvor R.A. Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie in Verbindung mit generalisierter Juvinale-Polyposis. The Ulster Medical J. 2001, V. 70, Nr. 2b S. 145-48.
14. Gallione C., Aylsworth A. S., Beis J. et al. Überlappende Spektren von SMAD4-Mutationen bei juveniler Polyposis (JP) und JP-HHT-Syndrom. Am J Med Genet A. 2010 Feb; V. 52, Nr. 2, S. 333-339.
15. Ojeda-Fernandez L., Barrios L., Rodriguez-Barbero A. et al. Reduzierte Plasmaspiegel von Ang-2 und sEng als neuartige Biomarker bei hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie (HHT). Clin Chim Acta. 2010 Apr 2; V. 411-7-8, S. 494-499.
16. Siquier F. Ein Propos d'une Epistaxis Morteel. Dresse Med., 1954, V. 62, Nr. 77, S. 1594.
17. Saba H.J., Morelli G.A., Logrono L.A. Kurzbericht: Behandlung von Blutungen bei hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie mit Aminocapronsäure. N. Engl. J. Med. 1994, V. 330, Nr. 25, S. 1789-90.
18. Kwen H. C., Silverman N. Fibrinolytische Aktivität in Lektionen der hämorrhagischen Teleangiektesie. Bogen. Dermatol. 1973, V. 107, Nr. 4, S. 571-573.
19. Lenz H., Eichler J. Endonasale chirurgische Technologie mit dem Argonlaser. Laryng. Rhinol. Otol. 1984, V. 63, S. 534-540.
20. Vickery C. L., Kuhn F. A. Verwendung des KTP (532-Lasers) zur Kontrolle der Epistaxis bei Patienten mit hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie. Süd Med. J. 1996, V. 89, S. 78-80.
21. Qeisthoff H.W., Fiorella M.L., Fiorella R. Behandlung der wiederkehrenden Epistaxis bei HHT. Curr. Pharm. Des. 2006, V. 12, S. 1237-42.
22. Elden I., Montanera W., Ferbrugge K. et. al. Angiographische Embolisation zur Behandlung von Epistaxis: eine Überprüfung von 108 Fällen. Otolaryngol. Kopf Hals. Surg. 1994 V. 111, S. 44-50.
23. Braak S.J., de Witt C.A., Disch F.J. et al. Perkutane Embolisation bei Patienten mit hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie mit schwerer Epistaxis. Rhinologie. 2009 Jun; 47 (2): 166 & ndash; 71.
24. Ernest J., Polácková V. K., Charvát F. [Ophthalmologische Komplikationen nach Embolisation der A. carotis interna - ein Fallbericht] Cesk Slov Oftalmol. 2008 Sep; 64 (5): 202 & ndash; 6.
25. Saunders W. H. Septumdermoplastik bei erblicher Teleangiektasie und anderen Erkrankungen. Otolaryngol. Clin. Norden Am., 1973, Nr. 6, S. 745-755.
26. Levine C.G., Ross D.A., Henderson K.J. et al. Langzeitkomplikationen der Septumdermoplastik bei Patienten mit hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Jun; 138 (6): 721 & ndash; 4.
27. Koch H.J., Escher G.C., Levis J.S. Hormonelle Behandlung der hereditären hämorrhagischen Teleangiektasie. Jama, 1952, V. 149, S. 1376-1380.
28. Harrison D. F. Familiäre hämorrhagische Teleangiektasie - 20 Fälle, die mit systemischem Östrogen behandelt wurden. Quart. J. Med. 1964, V. 33, S. 25-38.
29. Vase P. Östrogenbehandlung der hämorrhagischen Teleangiektasie. Laryngoskop. 1982, V. 92, S. 314-20.
30. Jamenson J. J., Cave D. R. Hormonelle und antihormonale Therapie der Epistaxis bei hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie. Laryngoskop. 2004. V. 114, S. 705-709.
31. Davidson T. M., Olitsky S. E., Wei J. L. Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie / Avastin.Laryngoskop. 2010 Feb; 120 (2): 432 & ndash; 5.
32. Simonds J., Miller F., Mandel J. et al. Die Wirkung der Behandlung mit Bevacizumab (Avastin) auf die Epistaxis bei hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie. Laryngoskop. 2009 May; 119 (5): 988 & ndash; 92.
33. Zacharski L. R., Dunbar S. D., Newsom W. A. et al. Hämostatische Wirkungen von Tamoxifen bei erblicher hämorrhagischer Teleangiektasie. Thromb Haemost. 2001 Feb; 85 (2): 371 & ndash; 2.
34. Yaniv E., Preis M., Hadar T. et. al. Antiöstrogentherapie bei hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie: eine doppelblinde, placebokontrollierte klinische Studie. Laryngoskop. 2009 Feb; 119 (2): 284 & ndash; 8.
35. Albicana V., Bernabeu-Herrero M. E., Zarrabeitia R. et al. Östrogentherapie bei hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie (HHT): Auswirkungen von Raloxifen auf die Endoglin- und ALK1-Expression in Endothelzellen. Thromb Haemost. 2010 Mar 1; 103 (3): 525 & ndash; 34.
36. de Gussem E.M., Snijder R.J., Disch F.J. et al. Die Wirkung von N-Acetylcystein auf Epistaxis und Lebensqualität bei Patienten mit HHT: eine Pilotstudie. Rhinologie. 2009 Mar; 47 (1): 85 & ndash; 8.
37. Lebrin F., Srun S., Raymond K. et al. Thalidomid stimuliert die Gefäßreifung und reduziert die Epistaxis bei Personen mit erblicher hämorrhagischer Teleangiektasie. Nat Med. 2010 Apr; 16 (4): 420 & ndash; 8.
38. Teplyuk T. B. Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (Randu-Osler-Krankheit): Lungenhämodynamik und Behandlung des hämorrhagischen Syndroms. Diss. Cand. Honig. Wissenschaften. M. 1986.
39. Seldin M. A., Livandovsky Yu A., Rudnya P. G. Über Nasenbluten bei Randu-Osler-Krankheit. Hygiene, Physiologie im Schienenverkehr. 1974. Nr. 48, S. 20-22.
40. van Cutsen E., Rutgeerts P., Vantrappen G. Behandlung von blutenden gastrointenstinalen Gefäßfehlbildungen mit Östrogen-Progesteron. Lanzette. 1990. V. 336. S. 953-5.
41. van Cutsen E. Östrogen-Progesteron, eine neue Therapie bei blutenden gastrointenstinalen Gefäßfehlbildungen. Acta Gastroenterologica Belgica 1993. V. 56, Nr. 1, S. 2-10.
42. Sargeant J. R., Loizoi L. A., Rampton D. et. al. Laserablation von oberen gastrointenstinalen Gefäßektagien: Langzeitergebnisse. Gast. 1993. V. 34, S. 470-5.
43. White R.J., Lynch-Nyhan A., Ferry P. et. al. Pulmonale arteriovenöse Missbildungen: Techniken und Langzeitergebnisse der Embolotherapie. Radiologie 1988, V. 169, S. 663-669.
44. Haitjema T. J., Overtoom T. T., Westermann C. J. et. al. Embolisation pulmonaler arteriovenöser Missbildungen: Ergebnisse und Brache bei 32 Patienten. Thorax, 1995, V. 50, S. 719-723.
45. Dutton J.A., Jackson J.E., Hughes J.M. et. al. Pulmonale arteriovenöse Fehlbildungen: Ergebnisse der Behandlung mit Spulenembolisation bei 53 Patienten. Am. J. Roentgenol. 1995, V. 165, S. 1119-25.
46. ​​Cotton V., Dupuis-Girod S., Lesca G. et. al. Lungengefäßmanifestationen einer hereditären hämorrhagischen Teleangiektasie (Rendu-Osler-Krankheit). Respiration 2007, V. 74, S. 361–378.
47. Faughnan M. E., Thabet A., Mei-Zahav M. et al. Pulmonale arteriovenöse Fehlbildungen bei Kindern: Ergebnisse der Transkatheterembolotherapie. J Pediatr. 2004 Dec; 145 (6): 826 & ndash; 31.
48. Ruf B., Eicken A., Schreiber C. et al. Klinische Verbesserung nach Streifenbildung einer Lungenastarterie bei einem symptomatischen Patienten mit Osler-Rendu-Weber-Syndrom. Pediatr Cardiol. 2010 Jan; 31 (1): 136–7.
49. Gammon R. B., Miksa A. K., Keller F. S. Osler-Weber-Rendu-Krankheit und pulmonale arteriovenöse Fisteln: Deterlorierung und Embolotherapie während der Schwangerschaft. Chest 1990 98: 1522 & ndash; 24.
50. Gershon A.S., Faughman M.E., Chon K.S. et al. Transkatheterembolotherapie von pulmonalen arteriovenösen Fehlbildungen der Mutter während der Schwangerschaft. Chest 2001; 119: 470 & ndash; 77.
51. Berg A. M., Amirbekian S., Mojibian H. et al. Hämothorax durch Bruch einer pulmonalen arteriovenösen Fehlbildung: ein interventioneller Notfall. Truhe. 2010 Mar; 137 (3): 705 & ndash; 7.
52. Alison D. J., Jordan H., Hennessy O. Therapeutische Embolisation der Leberarterie: eine Überprüfung von 75 Verfahren. Lanzette. 1985, 1, 595-598.
53. Roman C. F., Cha S. D., Jincarvito J. et. al. Transkatheterembolisation der hepatischen arteriovenösen Fistel bei Osler-Weber-Rendu-Krankheit - ein Fallbericht. Angiologie. 1987, V. 38, S. 484-488.
54. Stock L., Raat H., Caerts B. et. al. Transkatheterembolisation von arteriovenösen Leberfisteln bei der Rendu-Osler-Weber-Krankheit: eine Fallübersicht der Literatur. European Radiology 1999, V. 9. S. 1434-1437.
55. Odorico J. S., Hakim M. N., Becker V. T. et. al. Lebertransplantation als definitive Therapie für Komplikationen nach Arterienembolisation Lebermanifestationen einer hereditären hämorrhagischen Teleangiektasie. Liver Transplantation Surgery 1998, Nr. 4, S. 483-490.
56. Boillot O., Bianco J. Eine Lebertransplantation löst den hyperdynamischen Kreislauf bei hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie mit Leberbeteiligung auf. Gastroenterology 1999, V. 166, S. 187-92.
57. Hillert C., Broering D. C., Gundlach M. et. al. Leberbeteiligung bei hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie: eine ungewöhnliche Indikation für eine Lebertransplantation. Lebertransplantation. 2001, V. 7, Nr. 3, S. 266-268.
58. Dupuis-Girod S., Chesnais A. L., Ginon I. et al. Langzeitergebnisse von Patienten mit hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie und schwerer Leberbeteiligung nach orthotopischer Lebertransplantation: eine Single-Center-Studie. Lebertranspl. 2010 Mar; 16 (3): 340 & ndash; 7.
59. Mitchell A., Adams L. A., MacQuillan G. et al. Bevacizumab kehrt die Notwendigkeit einer Lebertransplantation bei erblicher hämorrhagischer Teleangiektasie um. Lebertranspl. 2008 Feb; 14 (2): 210 & ndash; 3.
60. Haitjema T., Westermann C. J., Overtoon T. T. et. al. Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (Osler-Weber-Rendu-Krankheit): Neue Erkenntnisse zu Pathogenese, Komplikation und Behandlung. Bogen. Int. Med. 1996, V. 156, S. 714-719.

Artikel hinzugefügt 20. Februar 2015.

Randu-Osler-Weber-Krankheit, klinischer Fall

Randu-Osler-Weber-Krankheit, klinischer Fall.

Die Randu-Osler-Weber-Krankheit ist eine Krankheit mit einem klinischen Bild einer hämorrhagischen Diathese. Das Synonym „hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie“ (NTG) spiegelt die Essenz der Krankheit wider, für die die Dreiklang der Zeichen als die charakteristischste angesehen wird: Teleangiektasie auf Haut, Schleimhäuten und inneren Organen; Blutungsneigung; autosomal dominante Vererbung [1]. Die Krankheit manifestiert sich in Teleangiektasien auf der Haut und arteriovenösen Missbildungen. Sie können den Nasopharynx, das Zentralnervensystem, die Lunge, die Leber, die Milz, das Harnsystem und den Magen-Darm-Trakt betreffen. [2]

Im Jahr 1864 beschrieb Sutton eine Krankheit, die sich durch Nasenbluten und Schädigung des Gefäßsystems manifestierte und später als Randu-Osler-Weber-Krankheit und erbliche hämorrhagische Teleangiektasie bekannt wurde. [3] Der englische Arzt Benjamin Guy Babington bemerkte die erbliche Natur dieser Krankheit in seinem Artikel "Hereditary Epistaxis" von 1865. [4]

Der französische Arzt Randyu war der erste, der die Blässe der Haut und die multiplen Angiome bei Patienten mit hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie hervorhob und diese Krankheit mit Hämophilie differenzierte. [5] und Frederick Weber veröffentlichten eine detaillierte Beschreibung dieses Syndroms, die später ihren Namen erhielt. [6, 7]

Mit der Entwicklung der gastrointestinalen Endoskopie beschrieb Renshaw „leuchtend rote Hirseflecken von der Größe einer Nadel“ auf der Schleimhaut, die für eine hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie charakteristisch sind. [8]

Die Randu-Osler-Weber-Krankheit weist ein autosomal dominantes Vererbungsmuster auf. [9] Wenn einer der Elternteile ein Träger der Pathologie ist, hat theoretisch jedes Kind in der Familie eine 50% ige Chance, ein pathologisches Gen zu erwerben. Laut Stammbaum wird die vorgestellte Art der Vererbung in 87% der Fälle bestätigt. In den seltenen Fällen, in denen beide Elternteile an der betreffenden Pathologie leiden, können wir zuversichtlich von einer 100% igen Wahrscheinlichkeit sprechen, ein Kind mit einer sehr schweren Krankheit in der Generation zu bekommen. [zehn]

Bisher wurden vier genetische Formen dieser Krankheit beschrieben. Bei der ersten Option (NGT1) liegt eine Mutation des Endoglin-Gens vor. Es wird angemerkt, dass sich dieses Gen auf dem langen Arm von Chromosom 9 befindet (9q33-q34.1). Die zweite Option (NGT2) wird durch eine Mutation im ALK1-Gen (Activin-Rezeptor-ähnliche Kinase I) verursacht, das sich auf Chromosom 12 in der Nähe des Zentromers befindet (12q11-q19). Bei beiden Arten von NGT führt eine Mutation zu einer Erkrankung durch haptotypische Insuffizienz. Sowohl Endoglin als auch ALK1 sind ein Zelloberflächenrezeptor, der an Signalmechanismen beteiligt ist, die durch transformierbaren Wachstumsfaktor vermittelt werden. Mutationen der Endoglin- und ALK1-Gene führen zu einer Abnahme der Rezeptorkonzentration auf der Oberfläche des Gefäßendothels. [10]

Kürzlich wurde die Existenz einer dritten Variante (NGT3) nachgewiesen, die mit einem auf Chromosom 5 befindlichen Gen assoziiert ist. Die vierte Variante ist eine seltene Form, die der juvenilen Polyposis ähnelt und offensichtlich durch eine Mutation im SHAD4-Gen verursacht wird. [10]

Bei der Pathogenese der Krankheit spielen anatomische und funktionelle Veränderungen der Blutgefäße die Hauptrolle. [11] Die anatomische Essenz der Krankheit ist die Niederlage von Blutgefäßen verschiedener Kaliber mit Degeneration und Hypoplasie des Muskels und der elastischen Schichten. Infolgedessen entwickelt sich eine fokale Ausdünnung der Wände, dann die Ausdehnung des Mikrogefäßlumens. Blutungen sind auf die extrem leichte Anfälligkeit der Gefäßwand an der Stelle der Angiektasie sowie auf eine Zunahme der fibrinolytischen Aktivität des Blutes zurückzuführen. [12]

Gefäßfehlbildungen bei NGT (Abb. 1) bestehen aus direkten arteriovenösen Verbindungen durch dünnwandige Aneurysmen und reichen von kleinen Teleangiektasien bis zu großen AVMs in den inneren Organen.

Im frühen Stadium des pathologischen Prozesses entwickelt sich eine lokale Dilatation, an der alle Schichten der Wand der postkapillären Venule beteiligt sind. Diese Ausdehnung erstreckt sich dann auf die Arteriole, was letztendlich zur Bildung ihrer direkten Verbindung ohne Bildung eines dazwischenliegenden Kapillarnetzwerks führt. Das Ergebnis dieses Prozesses ist eine Abnahme des Blutdrucks und seiner Flussrate. Bei der Randu-Osler-Weber-Krankheit wird eine angiomatöse Blutung mit einer sekundären Verletzung der Adhäsionsaggregationsfunktionen von Blutplättchen beobachtet.

Die Rolle der Aktivierung der intravaskulären Fibrinolyse in der Zone der Teleangiektasie kann nicht ausgeschlossen werden. In schweren Fällen zeigte die Krankheit Anzeichen einer von-Willebrand-Krankheit, eines disseminierten intravaskulären Gerinnungssyndroms (DIC). [zehn]

Gemäß der Internationalen Klassifikation der Krankheiten der 10. Revision bezieht sich NGT auf den Abschnitt der Pathologie des Kreislaufsystems im Unterabschnitt „Sonstige Läsionen von Arterien und Arteriolen“ (178.0). Diese Krankheit wird nicht als häufig angesehen, tritt jedoch in fast allen Ländern der Welt unter vielen ethnischen und rassischen Gruppen auf. Es zeigte sich, dass es in den untersuchten Populationen häufiger als bisher angenommen aufgezeichnet wird. In einigen Werken wird die Häufigkeit dieser Krankheit auf 1 Fall pro 50.000 Menschen geschätzt, in anderen auf 1: 2351. [zehn]

Das Syndrom manifestiert sich am häufigsten im zweiten oder dritten Lebensjahrzehnt. Pulmonale arteriovenöse Missbildungen können in den ersten 5 Lebensjahren angeboren und diagnostiziert werden. Das Risiko von Magen-Darm-Blutungen steigt bei Patienten über 50 Jahren.

Je nach Manifestationshäufigkeit werden die klinischen Anzeichen der Krankheit unterteilt:

1. Nasenbluten (90%), die spontan oder nach einer leichten mechanischen Verletzung auftreten;

2. Hautteleangiektasien (75%);

3. Beteiligung der Atemwege und der Leber (arteriovenöse Fehlbildungen) (30%);

4. gastrointestinale Blutungen (15%) [13];

5. ZNS-Läsionen [14].

Es sind Fälle bekannt, in denen die Krankheit mit einem Anfall von blutigem Erbrechen und wiederholter Makrohämaturie auftritt. In der Literatur gibt es die einzige Botschaft über den Ausbruch der Randyu-Osler-Weber-Krankheit durch das Schreien von „blutigen Tränen“..

Einmal begonnen, neigen Blutungen zu einem erneuten Auftreten und die Intensität und Dauer der Blutung ist individuell (ein einzelner Blutverlust beträgt einige Tropfen bis 500 ml oder mehr). Bei 10-30% der Patienten ist eine Bluttransfusion erforderlich.

Teleangioetasien treten normalerweise ein Jahr nach der ersten Epistaxis auf.

Entsprechend der Häufigkeit der Entwicklung von Blutungen aus inneren Organen mit NTG stehen gastrointestinale Blutungen an erster Stelle, gefolgt von Lungen- und Nierenblutungen. Bei 2-3% der Patienten werden Blutungen im Gehirn und Rückenmark beobachtet. Das Risiko für gastrointestinale Blutungen steigt bei Patienten nach 50 Jahren an. Bei 10-40% der Patienten werden schmerzlose Blutungen aus dem Magen-Darm-Trakt beobachtet. Bauchschmerzen können mit einer Thrombose arteriovenöser Fehlbildungen im Magen-Darm-Trakt einhergehen.

Pulmonale arteriovenöse Missbildungen können klinisch durch Zyanose, Hypoxämie, Atemnot, durch körperliche Anstrengung verschlimmerte, Husten, Hämoptyse, Brustschmerzen und sekundäre Polyzythämie manifestiert werden. Vielleicht das Fehlen von Symptomen. [15] Bei der Untersuchung eines Patienten mit AVAL während der Auskultation des Herzens wird normalerweise keine Pathologie festgestellt, und elektrokardiographische Daten weisen auf eine Blockade des rechten Bündelastblocks und seltener auf eine Überlastung des rechten Herzens hin. In einigen Fällen können Sie über eine Zone mit Gefäßanomalien hinweg ein konstantes oder variables systolodiastolisches Murmeln hören, dessen Intensität sich während der Atembewegungen ändert. Die Radiographie der Lunge ist normalerweise die erste führende Methode zur Diagnose von AVAL. Es wurde jedoch festgestellt, dass dies insbesondere beim Mikroangi-Bypass zur Erkennung einer Gefäßanomalie nicht immer der Fall ist. Am häufigsten werden einzelne pulsierende Schatten in den Lungenfeldern einer runden, ovalen oder unregelmäßigen Form mit klaren Konturen röntgenförmig aufgezeichnet. Die Kontrastechokardiographie wird auch zur Diagnose von AVM verwendet..

Die aussagekräftigste Untersuchungsmethode ist die Angiopulmonographie (APG), die bei Verdacht auf mehrere Aneurysmen durchgeführt werden sollte, wenn sie eine flach aussehende Form kleiner Formationen von wenigen Millimetern bis 1-2 cm Durchmesser aufweisen. [10]

Mit fortschreitender Krankheit aufgrund wiederholter Blutungen entwickelt sich eine chronische Eisenmangelanämie. In einigen Fällen bilden sich deutliche klinische Manifestationen eines Eisenmangels im Körper (trockene Haut, brüchige Nägel, Haare)..

In Reaktion auf wiederholte Blutungen und die Entwicklung einer Anämie können Veränderungen der Herzaktivität festgestellt werden. Es gibt elektrokardiographische Anzeichen einer Myokarddystrophie. Die Echokardiographie bei jedem fünften Patienten zeigt ein Bild des Mitralklappen-Prolaps, das anscheinend die Essenz der für diese Krankheit charakteristischen mesenchymalen Pathologie widerspiegelt. Es gibt Anzeichen für eine Abnahme der kontraktilen Myokardfunktion. Bei längerer posthemorrhagischer Anämie, Anzeichen von Herzinsuffizienz und Ödemsyndrom.

Die Diagnose einer NGT wird klinisch anhand der im Juni 1999 festgelegten Curacao-Kriterien gestellt. [16] Dazu gehören:

• Nasenbluten (spontan, wiederholt);

• viszerale Läsionen (gastrointestinal mit und ohne Blutung), pulmonale arteriovenöse Aneurysmen (ABA), spinales ABA, vaskuläre Anomalien der Leber;

Darüber hinaus ist die Diagnose einer erblichen hämorrhagischen Teleangiektasie zuverlässig, wenn mindestens drei Kriterien vorliegen. wahrscheinlich oder möglich, wenn es zwei Kriterien gibt; zweifelhaft, ob es ein Kriterium gibt (Curacao, 1999).

Die Differentialdiagnose dieser Krankheit in der allgemeinen klinischen Praxis wird bei Krankheiten durchgeführt, die mit Blutungen erblichen Ursprungs einhergehen (Thrombozytopathien, von-Willebrand-Krankheit usw.), sowie bei Krankheiten, bei denen Teleangiektasien festgestellt werden (Leberzirrhose (Tabelle 1) usw.). Bei Patienten mit Nasenbluten hat NGT ein niedriges spezifisches Gewicht von 0,5% und bei akuten gastrointestinalen Blutungen 0,1%. Bei einer viszeralen Anordnung von Gefäßanomalien (in Leber, Lunge) wird eine Differentialdiagnose mit Tumoren und Tuberkulose gestellt.

Tabelle 1. Differentialdiagnose mit Zirrhose

Klinische Manifestationen
Nasenbluten1. konventionelle temporäre Nasentamponade mit hämostatischen Mitteln;
2. & epsi; -Aminocapronsäure, Tranexamsäure;
3. Östrogen-Progesteron-Medikamente, Tamoxifen;
4. lokale Laserphotokoagulation;
5. Embolisation von Blutgefäßen;
6. Operation der Resektion der Nasenschleimhaut mit anschließender plastischer Chirurgie;
7. Überdruckoxygenierung
Magen-Darm-Blutungen
Gefäßfehlbildungen der Leber
Arteriovenöse Fehlbildung der Lunge
Zerebrale Missbildungen1. Transkatheterembolisation von Blutgefäßen
2. stereotaktische Strahlentherapie
Posthämorrhagische Anämie