Antiphospholipid-Syndrom: Klinik, Diagnose, Behandlung

Das Antiphospholipid-Syndrom (APS) ist eines der dringendsten multidisziplinären Probleme der modernen Medizin und gilt als einzigartiges Modell der autoimmunen thrombotischen Vaskulopathie. Der Beginn des APS-Studiums wurde vor etwa hundert Jahren gelegt.

Das Antiphospholipid-Syndrom (APS) ist eines der dringendsten multidisziplinären Probleme der modernen Medizin und gilt als einzigartiges Modell der autoimmunen thrombotischen Vaskulopathie..

Der Beginn der Untersuchung von APS wurde vor etwa hundert Jahren in den Arbeiten von A. Wassermann über die Labormethode zur Diagnose von Syphilis gemacht. Bei der Durchführung von Screening-Studien wurde deutlich, dass bei vielen Menschen eine positive Wasserman-Reaktion ohne klinische Anzeichen einer syphilitischen Infektion festgestellt werden kann. Dieses Phänomen wird als "biologische falsch positive Wassermann-Reaktion" bezeichnet. Es wurde bald festgestellt, dass die Hauptantigenkomponente in der Wassermann-Reaktion ein negativ geladenes Phospholipid namens Cardiolipin ist. Die Einführung des radioimmunologischen und dann des Enzymimmunoassays (IFM) zur Bestimmung von Antikörpern gegen Cardiolipine (aKL) trug zu einem tieferen Verständnis ihrer Rolle bei Erkrankungen des Menschen bei. Nach modernen Konzepten sind Antiphospholipid-Antikörper (AFL) eine heterogene Population von Autoantikörpern, die mit negativ geladenen, selten neutralen Phospholipiden und / oder Phospholipid-bindenden Serumproteinen interagieren. Abhängig von der Bestimmungsmethode wird AFL bedingt in drei Gruppen eingeteilt: Nachweis mit IFM unter Verwendung von Cardiolipin, seltener als bei anderen Phospholipiden; durch Funktionstests nachgewiesene Antikörper (Lupus-Antikoagulans); Antikörper, die nicht mit Standardmethoden diagnostiziert werden (Antikörper gegen Protein C, S, Thrombomodulin, Heparansulfat, Endothel usw.).

Das Ergebnis des großen Interesses an der Untersuchung der Rolle der AFL und der Verbesserung der Labordiagnosemethoden war die Schlussfolgerung, dass die AFL ein serologischer Marker für einen besonderen Symptomkomplex ist, einschließlich venöser und / oder arterieller Thrombose, verschiedener Formen der geburtshilflichen Pathologie, Thrombozytopenie sowie einer Vielzahl von neurologischen, haut- und kardiovaskulären Erkrankungen. Seit 1986 wird dieser Symptomkomplex als Antiphospholipid-Syndrom (AFS) bezeichnet, und 1994 wurde auf dem internationalen AFL-Symposium vorgeschlagen, den Begriff „Hughes-Syndrom“ zu verwenden - nach dem englischen Rheumatologen, der den größten Beitrag zur Untersuchung dieses Problems geleistet hat.

Die wahre Prävalenz von APS in der Bevölkerung ist noch unbekannt. Da die Synthese von AFL auch unter normalen Bedingungen möglich ist, wird im Blut gesunder Menschen häufig ein geringer Gehalt an Antikörpern gefunden. Verschiedene Quellen gehen davon aus, dass die Häufigkeit des Nachweises von aKL in einer Population zwischen 0 und 14% liegt, im Durchschnitt zwischen 2 und 4%, während hohe Titer recht selten nachgewiesen werden - bei etwa 0,2% der Spender. AFL wird häufiger bei älteren Menschen festgestellt. Darüber hinaus ist die klinische Bedeutung von AFL bei „gesunden“ Personen (dh solchen, die keine offensichtlichen Symptome der Krankheit aufweisen) nicht ganz klar. In wiederholten Analysen wird häufig die Menge an Antikörpern, die in früheren Bestimmungen erhöht wurden, normalisiert..

Bei einigen entzündlichen, autoimmunen und infektiösen Erkrankungen, bösartigen Neubildungen und der Einnahme von Medikamenten (orale Kontrazeptiva, Psychopharmaka usw.) wurde eine Zunahme der Häufigkeit des Auftretens von AFL festgestellt. Es gibt Hinweise auf eine immunogenetische Veranlagung für eine erhöhte Synthese von AFL und deren häufigeren Nachweis bei Verwandten von Patienten mit APS.

Es ist erwiesen, dass AFL nicht nur ein serologischer Marker ist, sondern auch ein wichtiger „pathogenetischer“ Mediator, der die Entwicklung der wichtigsten klinischen Manifestationen von APS verursacht. Antiphospholipid-Antikörper können die meisten Prozesse beeinflussen, die die Grundlage für die Regulation der Hämostase bilden, deren Verletzung zu einer Hyperkoagulation führt. Die klinische Bedeutung von AFL hängt davon ab, ob ihr Vorhandensein im Blutserum mit der Entwicklung charakteristischer Symptome verbunden ist. Daher werden Manifestationen von APS nur bei 30% der Patienten mit positivem Lupus-Antikoagulans und bei 30-50% der Patienten mit moderaten oder hohen aKL-Spiegeln beobachtet. Die Krankheit entwickelt sich hauptsächlich in jungen Jahren, während APS bei Kindern und sogar bei Neugeborenen diagnostiziert werden kann. Wie andere rheumatische Autoimmunerkrankungen tritt dieser Symptomkomplex bei Frauen häufiger auf als bei Männern (Verhältnis 5: 1)..

Klinische Manifestationen

Die häufigsten und charakteristischsten Manifestationen von APS sind venöse und / oder arterielle Thrombosen und geburtshilfliche Pathologie. Mit AFS können Gefäße jeden Kalibers und jeder Lokalisation betroffen sein - von Kapillaren bis zu großen venösen und arteriellen Stämmen. Daher ist das Spektrum der klinischen Manifestationen äußerst vielfältig und hängt vom Ort der Thrombose ab. Nach modernen Konzepten ist die Grundlage von APS eine Art Vaskulopathie, die auf nicht entzündliche und / oder thrombotische Läsionen der Gefäße zurückzuführen ist und mit deren Verschluss endet. Im Rahmen des APS werden die Pathologie des Zentralnervensystems, des Herz-Kreislauf-Systems, der Nierenfunktionsstörung, der Leber, der endokrinen Organe und des Magen-Darm-Trakts beschrieben. Die Entwicklung bestimmter Formen der geburtshilflichen Pathologie ist mit einer Thrombose der Gefäße der Plazenta verbunden (Tabelle 1)..

Venenthrombose, insbesondere tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten, ist die typischste Manifestation von APS, einschließlich des Ausbruchs der Krankheit. Blutgerinnsel sind normalerweise in den tiefen Venen der unteren Extremitäten lokalisiert, können jedoch häufig in der Leber, im Portal, in der Oberfläche und in anderen Venen gefunden werden. Charakteristisch ist eine wiederholte Lungenembolie, die zur Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie führen kann. Fälle der Entwicklung einer Nebenniereninsuffizienz aufgrund einer Thrombose der zentralen Nebennierenvene werden beschrieben. Arterielle Thrombosen treten im Allgemeinen etwa zweimal seltener auf als venöse. Sie manifestieren sich in Ischämie und Herzinfarkt des Gehirns, Koronararterien, gestörter peripherer Durchblutung. Die intrazerebrale Arterienthrombose ist die häufigste Lokalisation der arteriellen Thrombose in Gegenwart von APS. Seltene Manifestationen sind Thrombosen großer Arterien sowie die aufsteigende Aorta (mit der Entwicklung eines Aortenbogensyndroms) und die Bauchaorta. Ein Merkmal von APS ist ein hohes Risiko für ein Wiederauftreten der Thrombose. Darüber hinaus entwickeln sich bei Patienten mit der ersten Thrombose im Arterienbett auch in den Arterien wiederholte Episoden. Wenn die erste Thrombose venös war, werden im venösen Bett in der Regel wiederholte Thrombosen festgestellt.

Eine Schädigung des Nervensystems ist eine der schwerwiegendsten (möglicherweise tödlichsten) Manifestationen von APS und umfasst vorübergehende ischämische Anfälle, ischämischen Schlaganfall, akute ischämische Enzephalopathie, Episindrom, Migräne, Chorea, transversale Myelitis, sensorineuralen Hörverlust und andere neurologische und psychiatrische Symptome. Die Hauptursache für ZNS-Schäden ist eine zerebrale Ischämie aufgrund einer Thrombose der Hirnarterien. Es wird jedoch eine Reihe von neurologischen und neuropsychischen Manifestationen aufgrund anderer Mechanismen unterschieden. Vorübergehende ischämische Anfälle (TIA) gehen mit Sehverlust, Parästhesien, motorischer Schwäche, Schwindel und vorübergehender allgemeiner Amnesie einher und gehen häufig einem Schlaganfall über viele Wochen und sogar Monate voraus. Ein Rückfall der TIA führt zu einer Multiinfarkt-Demenz, die sich in einer kognitiven Beeinträchtigung, einer verminderten Konzentrations- und Gedächtnisfähigkeit und anderen für APS unspezifischen Symptomen äußert. Daher ist es oft schwierig, zwischen seniler Demenz, metabolischer (oder toxischer) Hirnschädigung und Alzheimer-Krankheit zu unterscheiden. Manchmal ist eine zerebrale Ischämie mit einer Thromboembolie verbunden, deren Ursachen Klappen und Hohlräume des Herzens oder der A. carotis interna sind. Im Allgemeinen ist die Häufigkeit eines ischämischen Schlaganfalls bei Patienten mit einer Schädigung der Herzklappen (insbesondere der linken) höher..

Kopfschmerzen werden traditionell als eine der häufigsten klinischen Manifestationen von APS angesehen. Die Art der Kopfschmerzen variiert von klassischer intermittierender Migräne bis hin zu anhaltenden, unerträglichen Schmerzen. Es gibt eine Reihe anderer Symptome (Guillain-Barré-Syndrom, idiopathische intrakranielle Hypertonie, transversale Myelitis, Parkinson-Hypertonizität), deren Entwicklung auch mit der Synthese von AFL verbunden ist. Bei Patienten mit APS werden häufig venöse Augenerkrankungen beobachtet. Eine Form einer solchen Pathologie ist der vorübergehende Verlust des Sehvermögens (Amaurosis fugax). Eine weitere Manifestation - die Optikusneuropathie - ist eine der häufigsten Ursachen für Blindheit bei APS..

Herzschäden werden durch eine Vielzahl von Manifestationen dargestellt, darunter Myokardinfarkt, Herzklappenerkrankungen, chronische ischämische Kardiomyopathie, intrakardiale Thrombose, arterielle und pulmonale Hypertonie. Sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern ist die Thrombose der Koronararterien eine der Hauptlokalisationen des arteriellen Verschlusses während der Hyperproduktion von AFL. Ein Myokardinfarkt tritt bei etwa 5% der AFL-positiven Patienten auf, während er normalerweise bei Männern unter 50 Jahren auftritt. Das häufigste kardiologische Zeichen von APS ist eine Schädigung der Herzklappen. Es reicht von minimalen Anomalien, die nur bei der Echokardiographie festgestellt wurden (leichtes Aufstoßen, Verdickung der Klappenhöcker), bis hin zu Herzerkrankungen (Stenose oder Insuffizienz der Mitral-, seltener Aorten- und Trikuspidalklappen). Trotz der breiten Verbreitung ist eine klinisch signifikante Pathologie, die zu Herzinsuffizienz führt und eine chirurgische Behandlung erfordert, selten (bei 5% der Patienten). In einigen Fällen kann sich jedoch schnell ein sehr schwerer Klappenschaden mit Vegetation aufgrund thrombotischer Ablagerungen entwickeln, der nicht von einer infektiösen Endokarditis zu unterscheiden ist. Die Identifizierung der Vegetation an den Klappen, insbesondere wenn sie mit Blutungen im subungualen Bett und den „Trommelfingern“ kombiniert werden, führt zu komplexen diagnostischen Problemen und der Notwendigkeit einer Differentialdiagnose bei infektiöser Endokarditis. Im Rahmen des APS wird die Entwicklung von Herzblutgerinnseln beschrieben, die ein Myxom imitieren..

Die Nierenpathologie ist sehr vielfältig. Die meisten Patienten haben nur eine asymptomatische mäßige Proteinurie (weniger als 2 g pro Tag) ohne Beeinträchtigung der Nierenfunktion, aber es kann sich ein akutes Nierenversagen mit schwerer Proteinurie (bis zum nephrotischen Syndrom), aktivem Harnsediment und arterieller Hypertonie entwickeln. Nierenschäden sind hauptsächlich mit intrakubulärer Mikrothrombose verbunden und werden als „renale thrombotische Mikroangiopathie“ definiert..

Patienten mit APS haben eine helle und spezifische Hautläsion, vor allem ein retikuläres Netzwerk (bei mehr als 20% der Patienten), postthrombophlebitische Geschwüre, Gangrän von Fingern und Zehen, multiple Blutungen im Nagelbett und andere Manifestationen aufgrund von Gefäßthrombosen.

Mit APS Leberschäden (Budd-Chiari-Syndrom, knotige regenerative Hyperplasie, portale Hypertonie), Magen-Darm-Trakt (gastrointestinale Blutungen, Milzinfarkt, Mesenterialgefäßthrombose), Bewegungsapparat (aseptische Nekrose des Knochens).

Zu den charakteristischen Erscheinungsformen von APS gehört die geburtshilfliche Pathologie, deren Häufigkeit 80% erreichen kann. Der Verlust des Fetus kann zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft auftreten, wird jedoch im II. Und III. Trimester etwas häufiger beobachtet. Darüber hinaus ist die Synthese von AFL auch mit anderen Manifestationen verbunden, einschließlich Spätgestose, Präeklampsie und Eklampsie, Verzögerung des intrauterinen Wachstums und Frühgeburten. Die Entwicklung thrombotischer Komplikationen bei Neugeborenen von Müttern mit APS wird beschrieben, was auf die Möglichkeit einer transplazentaren Übertragung von Antikörpern hinweist.

Thrombozytopenie ist typisch für APS. Typischerweise liegt die Thrombozytenzahl im Bereich von 70 bis 100 x 109 / l und erfordert keine spezielle Behandlung. Die Entwicklung von hämorrhagischen Komplikationen ist selten und geht normalerweise mit einem gleichzeitigen Defekt spezifischer Gerinnungsfaktoren, einer Nierenpathologie oder einer Überdosierung von Antikoagulanzien einher. Eine Coombs-positive hämolytische Anämie (10%) wird häufig beobachtet, das Evans-Syndrom (eine Kombination aus Thrombozytopenie und hämolytischer Anämie) ist weniger häufig.

Diagnosekriterien

Die Vielzahl der Symptome und die Notwendigkeit spezieller bestätigender Labortests erschweren in einigen Fällen die Diagnose von APS. In diesem Zusammenhang wurden 1999 vorläufige Klassifizierungskriterien vorgeschlagen, nach denen die Diagnose von APS mit einer Kombination aus mindestens einem klinischen und einem Laborsymptom als zuverlässig angesehen wird.

  • Gefäßthrombose: eine oder mehrere Thrombose-Episoden (arterielle, venöse, Thrombose kleiner Gefäße). Die Thrombose sollte mit instrumentellen Methoden oder morphologisch (Morphologie - ohne signifikante Entzündung der Gefäßwand) bestätigt werden..
  • Die Schwangerschaftspathologie kann eine von drei Möglichkeiten haben:

- ein oder mehrere Fälle von intrauterinem Tod eines morphologisch normalen Fetus nach 10 Schwangerschaftswochen;

- eine oder mehrere Episoden der Frühgeburt eines morphologisch normalen Fetus bis zur 34. Schwangerschaftswoche aufgrund schwerer Präeklampsie oder Eklampsie oder schwerer Plazenta-Insuffizienz;

- drei oder mehr aufeinanderfolgende Fälle von Spontanabort bis zu 10 Schwangerschaftswochen (mit Ausnahme von anatomischen Defekten der Gebärmutter, hormonellen Störungen, mütterlichen und väterlichen Chromosomenstörungen).

  • positives Serum-IgL oder IgM akl in mittleren und hohen Titern, mindestens zweimal bestimmt, mit einem Intervall von mindestens 6 Wochen, unter Verwendung eines standardisierten enzymgebundenen Immunosorbens-Assays;
  • Positives Lupus-Antikoagulans, nachgewiesen im Plasma, mindestens im Abstand von mindestens 6 Wochen, nach der standardisierten Methode.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose von APS wird bei einer Vielzahl von Erkrankungen durchgeführt, die bei Gefäßerkrankungen auftreten. Es sei daran erinnert, dass es bei APS eine sehr große Anzahl klinischer Manifestationen gibt, die verschiedene Krankheiten imitieren können: infektiöse Endokarditis, Herztumoren, Multiple Sklerose, Hepatitis, Nephritis und andere APS in einigen Fällen in Kombination mit systemischer Vaskulitis. Es wird angenommen, dass APS bei der Entwicklung von thrombotischen Störungen (insbesondere multiplen, rezidivierenden, mit ungewöhnlicher Lokalisation), Thrombozytopenie und geburtshilflicher Pathologie bei jungen und mittleren Menschen ohne Risikofaktoren für diese pathologischen Zustände vermutet werden sollte. Es sollte mit ungeklärter Thrombose bei Neugeborenen, bei Hautnekrosen während der Behandlung mit indirekten Antikoagulanzien und bei Patienten mit verlängerter aktivierter partieller Thromboplastinzeit während einer Screening-Studie ausgeschlossen werden..

APS wurde ursprünglich als Variante des systemischen Lupus erythematodes (SLE) beschrieben. Es wurde jedoch bald festgestellt, dass sich APS bei anderen rheumatischen und nicht-rheumatischen Autoimmunerkrankungen (sekundäres APS) entwickeln kann. Darüber hinaus stellte sich heraus, dass die Beziehung zwischen der Hyperproduktion von AFL und thrombotischen Störungen universeller ist und ohne zuverlässige klinische und serologische Anzeichen anderer Krankheiten beobachtet werden kann. Dies diente als Grundlage für die Einführung des Begriffs „primärer ASF“ (PAFS). Es wird angenommen, dass ungefähr die Hälfte der Patienten mit APS an der primären Form der Krankheit leidet. Allerdings ist PAFS eine eigenständige nosologische Form bis zum Ende nicht klar. Bemerkenswert ist die hohe Inzidenz von PAFS bei Männern (das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt 2: 1), die PAFS von anderen rheumatischen Autoimmunerkrankungen unterscheidet. Bestimmte klinische Manifestationen oder deren Kombinationen treten bei Patienten mit PAFS mit ungleicher Häufigkeit auf, was wahrscheinlich auf die Heterogenität des Syndroms selbst zurückzuführen ist. Derzeit werden drei Gruppen von Patienten mit PAFS bedingt unterschieden:

  • Patienten mit idiopathischer tiefer Venenthrombose des Unterschenkels, die häufig durch Thromboembolien, hauptsächlich im Lungenarteriensystem, kompliziert wird und zur Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie führt;
  • junge Patienten (bis 45 Jahre) mit idiopathischen Schlaganfällen, vorübergehenden ischämischen Anfällen, seltener Verschluss anderer Arterien, einschließlich Koronararterien; Das auffälligste Beispiel für diese Variante von PAFS ist das Sneddon-Syndrom.
  • Frauen mit geburtshilflicher Pathologie (wiederholte spontane Abtreibungen);

Der Verlauf des APS, die Schwere und Prävalenz thrombotischer Komplikationen sind unvorhersehbar und korrelieren in den meisten Fällen nicht mit einer Änderung des AFL-Niveaus und der Krankheitsaktivität (mit sekundärem APS). Bei einigen Patienten kann sich APS als akute, wiederkehrende Koagulopathie manifestieren, häufig in Kombination mit einer Vaskulopathie, die viele lebenswichtige Organe und Systeme betrifft. Dies diente als Grundlage für die Zuteilung des sogenannten "Catastrophic ASF" (CAFS). Um diesen Zustand zu bestimmen, wurden die Namen "akute disseminierte Koagulopathie - Vaskulopathie" oder "destruktive nichtentzündliche Vaskulopathie" vorgeschlagen, was auch die akute, fulminante Natur dieser Variante von APS betont. Der Hauptgrund für CAFS ist die Infektion. Seltener ist seine Entwicklung mit der Abschaffung von Antikoagulanzien oder der Einnahme bestimmter Medikamente verbunden. CAFS tritt bei ungefähr 1% der Patienten mit APS auf, ist jedoch trotz laufender Therapie in 50% der Fälle tödlich.

APS-Behandlung

Prävention und Behandlung von APS ist ein komplexes Problem. Dies ist auf die Heterogenität pathogenetischer Mechanismen, den Polymorphismus klinischer Manifestationen sowie das Fehlen zuverlässiger klinischer und Laborparameter zurückzuführen, die das Wiederauftreten thrombotischer Erkrankungen vorhersagen können. Es gibt keine allgemein anerkannten internationalen Behandlungsstandards, und die vorgeschlagenen Empfehlungen basieren hauptsächlich auf den Ergebnissen offener Arzneimittelstudien oder einer retrospektiven Analyse der Krankheitsergebnisse.

Die Behandlung mit Glukokortikoiden und Zytostatika mit APS ist normalerweise unwirksam, außer in Situationen, in denen die Durchführbarkeit ihrer Ernennung von der Aktivität der Grunderkrankung abhängt (z. B. SLE)..

Die Behandlung von Patienten mit APS (wie auch bei anderen Thrombophilien) basiert auf der Ernennung indirekter Antikoagulanzien (Warfarin, Acenocoumarol) und Thrombozytenaggregationshemmer (hauptsächlich niedrige Dosen von Acetylsalicylsäure - ASS). Dies ist in erster Linie auf die Tatsache zurückzuführen, dass APS durch ein hohes Risiko für eine wiederkehrende Thrombose gekennzeichnet ist, das dem einer idiopathischen Venenthrombose deutlich überlegen ist. Es wird angenommen, dass die meisten Patienten mit APS mit Thrombose über einen langen Zeitraum und manchmal lebenslang eine vorbeugende Thrombozytenaggregationshemmung und / oder Antikoagulationstherapie benötigen. Darüber hinaus sollte das Risiko für primäre und wiederholte Thrombosen mit AFS durch Beeinflussung korrigierbarer Risikofaktoren wie Hyperlipidämie (Statine: Simvastin - Simvastol, Simlo; Lovastatin - Rovacor, Cardiostatin; Pravastatin - Lipostat; Atorvastatin - Avas, Lypimar; Fibrata: - Cholestenorm, Fenofibrat - Nofibal, Grofibrat; Ciprofibrat - Lipanor), arterielle Hypertonie (ACE-Hemmer - Capoten, Sinopril, Diroton, Moex; B-Blocker - Atenolol, Concor, Egiloc, Betalok ZOK, Dilatrend; Calciumantagonisten; Normodipin, Lacidipin), Hyperhomocysteinämie, Bewegungsmangel, Rauchen, orale Kontrazeptiva usw..

Bei Patienten mit einem hohen AFL-Spiegel im Serum, jedoch ohne klinische Anzeichen von APS (einschließlich schwangerer Frauen ohne geburtshilfliche Pathologie in der Anamnese) sollte auf die Ernennung kleiner Dosen von ASS (50-100 mg / Tag) beschränkt werden. Die am meisten bevorzugten Medikamente sind Aspirin Cardio, Thrombo ACC, die mehrere Vorteile haben (bequeme Dosierung und das Vorhandensein einer Membran, die gegen die Wirkung von Magensaft resistent ist). Mit dieser Form können Sie nicht nur eine zuverlässige Thrombozytenaggregationshemmung erzielen, sondern auch die nachteiligen Auswirkungen auf den Magen verringern.

Patienten mit klinischen Anzeichen von AFS (hauptsächlich mit Thrombose) benötigen eine aggressivere Antikoagulationstherapie. Die Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten (Warfarin, Phenylin, Acenocumarol) ist zweifellos eine wirksamere, aber weniger sichere (im Vergleich zu ASS) Methode zur Vorbeugung von venösen und arteriellen Thrombosen. Die Verwendung von Vitamin-K-Antagonisten erfordert eine sorgfältige klinische und Laborüberwachung. Erstens ist dies mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden, und das Risiko, diese Komplikation aufgrund ihrer Schwere zu entwickeln, übersteigt den Nutzen der Prävention von Thrombosen. Zweitens wird bei einigen Patienten ein Wiederauftreten der Thrombose nach Absetzen der Antikoagulationstherapie (insbesondere in den ersten 6 Monaten nach Absetzen) festgestellt. Drittens können bei Patienten mit APS ausgeprägte spontane Schwankungen des International Normalized Ratio (INR) beobachtet werden, was die Verwendung dieses Indikators zur Überwachung der Behandlung mit Warfarin erheblich erschwert. All dies sollte jedoch kein Hindernis für die Durchführung einer aktiven Antikoagulationstherapie bei Patienten sein, für die dies unbedingt erforderlich ist (Tabelle 2)..

Das Warfarin-Behandlungsschema besteht darin, für die ersten zwei Tage eine Sättigungsdosis (5-10 mg des Arzneimittels pro Tag) zu verschreiben und dann die optimale Dosierung auszuwählen, um die Ziel-INR aufrechtzuerhalten. Es ist ratsam, die gesamte Dosis am Morgen einzunehmen, bevor Sie die INR bestimmen. Bei älteren Menschen sollten zur Erzielung des gleichen Antikoagulationsniveaus niedrigere Warfarin-Dosen angewendet werden als bei jungen Menschen. Es muss berücksichtigt werden, dass Warfarin mit einer Reihe von Arzneimitteln interagiert, die zusammen eine Verringerung (Barbiturate, Östrogene, Antazida, Antimykotika und Antituberkulose-Medikamente) bewirken und ihre gerinnungshemmende Wirkung verstärken (nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, Antibiotika, Propranolol, Ranitidin usw.)..). Einige Empfehlungen zur Ernährung sollten gegeben werden, da Lebensmittel, die reich an Vitamin K sind (Leber, grüner Tee, Blattgemüse wie Brokkoli, Spinat, Rosenkohl und Kohl, Rüben, Salat), zur Entwicklung einer Resistenz gegen Warfarin beitragen. Alkohol während der Warfarin-Therapie ausgeschlossen.

Aufgrund der unzureichenden Wirksamkeit der Warfarin-Monotherapie ist es möglich, eine Kombinationstherapie mit indirekten Antikoagulanzien und niedrigen Dosen von ASS (und / oder Dipyridamol) durchzuführen. Eine solche Behandlung ist bei jungen Menschen ohne Risikofaktoren für Blutungen am gerechtfertigtsten.

Bei übermäßiger Antikoagulation (INR> 4) ohne Blutung wird empfohlen, Warfarin vorübergehend abzusetzen, bis die INR wieder auf das Zielniveau zurückkehrt. Bei Hypokoagulation mit Blutungen reicht es nicht aus, nur Vitamin K zu verschreiben (aufgrund des verzögerten Wirkungseintritts - 12-24 Stunden nach der Verabreichung); Es wird frisch gefrorenes Plasma oder (vorzugsweise) ein Prothrombinkomplexkonzentrat empfohlen.

Aminochinolinpräparate (Hydroxychloroquin - Plaquenil, Chloroquin - Delagil) können eine recht wirksame Thromboseprophylaxe bieten (zumindest mit sekundärem APS gegen SLE). Neben der entzündungshemmenden Wirkung hat Hydroxychloroquin ein gewisses Antithrombotikum (hemmt die Blutplättchenaggregation und -adhäsion, verringert die Größe des Thrombus) und lipidsenkende Wirkungen.

Den zentralen Platz bei der Behandlung von akuten thrombotischen Komplikationen mit APS einnehmen direkte Antikoagulanzien - Heparin und insbesondere Heparinpräparate mit niedrigem Molekulargewicht (Fraksiparin, Clexan). Die Taktik ihrer Bewerbung unterscheidet sich nicht von der allgemein akzeptierten.

CAFS nutzt das gesamte Arsenal an Methoden der intensiven und entzündungshemmenden Therapie, die unter kritischen Bedingungen bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen eingesetzt werden. Die Wirksamkeit der Behandlung hängt bis zu einem gewissen Grad von der Fähigkeit ab, die Faktoren zu eliminieren, die ihre Entwicklung hervorrufen (Infektion, Aktivität der Grunderkrankung). Die Ernennung hoher Dosen von Glukokortikoiden bei CAFS zielt nicht auf die Behandlung thrombotischer Erkrankungen ab, sondern wird durch die Notwendigkeit bestimmt, ein systemisches Entzündungsreaktionssyndrom (häufige Nekrose, Erwachsenen-Distress-Syndrom, Nebenniereninsuffizienz usw.) zu behandeln. Die Pulstherapie wird normalerweise gemäß dem Standardschema (1000 mg Methylprednisolon intravenös pro Tag für 3-5 Tage) durchgeführt, gefolgt von der oralen Verabreichung von Glucocorticoiden (Prednison, Methylprednisolon) (1-2 mg / kg / Tag). Intravenöses Immunglobulin wird 4–5 Tage lang in einer Dosis von 0,4 g / kg verabreicht (es ist besonders wirksam bei Thrombozytopenie)..

CAFS ist die einzige absolute Indikation für Plasmapheresesitzungen, die mit einer maximal intensiven Antikoagulationstherapie, der Verwendung von frisch gefrorenem Plasma und einer Impulstherapie mit Glukokortikoiden und Zytostatika kombiniert werden sollten. Cyclophosphamid (Cytoxan, Endoxan) (0,5–1 g / Tag) ist angezeigt für die Entwicklung von CAFS vor dem Hintergrund einer Verschlimmerung von SLE und zur Verhinderung des „Rebound-Syndroms“ nach Plasmapherese. Die Verwendung von Prostacyclin ist gerechtfertigt (5 ng / kg / min für 7 Tage). Aufgrund der Möglichkeit der Entwicklung einer "Rebound" -Thrombose sollte die Behandlung jedoch mit Vorsicht durchgeführt werden.

Die Ernennung von Glukokortikoiden bei Frauen mit geburtshilflicher Pathologie wird derzeit nicht gezeigt, da keine Daten zu den Vorteilen dieser Art der Therapie vorliegen und die Häufigkeit von Nebenwirkungen bei der Mutter (Cushing-Syndrom, Diabetes, arterielle Hypertonie) und beim Fötus hoch ist. Die Verwendung von Glukokortikoiden ist nur mit sekundärem APS vor dem Hintergrund von SLE gerechtfertigt, da sie auf die Behandlung der Grunderkrankung abzielt. Die Verwendung indirekter Antikoagulanzien während der Schwangerschaft ist aufgrund ihrer teratogenen Wirkung grundsätzlich kontraindiziert.

Der Standard zur Verhinderung eines wiederkehrenden fetalen Verlusts sind kleine Dosen von ASS, die vor, während der Schwangerschaft und nach der Geburt des Babys (mindestens 6 Monate) eingenommen werden sollten. Während der Schwangerschaft sind kleine Dosen von ASS wünschenswert, um mit Heparinpräparaten mit niedrigem Molekulargewicht kombiniert zu werden. Während der Kaiserschnittabgabe wird die Verabreichung von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht innerhalb von 2-3 Tagen abgebrochen und in der Zeit nach der Geburt mit dem anschließenden Übergang zur Verabreichung von indirekten Antikoagulanzien wieder aufgenommen. Eine langfristige Heparintherapie bei schwangeren Frauen kann zur Entwicklung von Osteoporose führen. Um den Knochenverlust zu verringern, sollte Calciumcarbonat (1500 mg) in Kombination mit Vitamin D empfohlen werden. Es ist zu beachten, dass die Behandlung mit Heparin mit niedrigem Molekulargewicht seltener Osteoporose verursacht. Eine der Einschränkungen bei der Verwendung von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht ist das Risiko der Entwicklung eines epiduralen Hämatoms. Wenn die Wahrscheinlichkeit einer vorzeitigen Entbindung besteht, wird die Behandlung mit Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht spätestens in der 36. Schwangerschaftswoche abgebrochen. Die Verwendung von intravenösem Immunglobulin (0,4 g / kg für 5 Tage pro Monat) hat keine Vorteile gegenüber der Standardbehandlung mit ASS und Heparin und ist nur angezeigt, wenn die Standardtherapie unwirksam ist.

Eine mäßige Thrombozytopenie bei Patienten mit APS erfordert keine spezielle Behandlung. Bei sekundärem APS wird die Thrombozytopenie durch Glukokortikoide, Aminochinolin-Medikamente und in einigen Fällen durch niedrige ASS-Dosen gut kontrolliert. Taktiken zur Behandlung von resistenter Thrombozytopenie, die Blutungen bedroht, umfassen die Verwendung von Glukokortikoiden in hohen Dosen und intravenösem Immunglobulin. Wenn hohe Dosen von Glukokortikoiden unwirksam sind, ist die Splenektomie die Methode der Wahl.

In den letzten Jahren wurden intensiv neue Antithrombotika entwickelt, darunter Heparinoide (Hepatoid-Behandlung, Emeran, Sulodexid-Wessel-Duett), Thrombozytenrezeptor-Inhibitoren (Ticlopidin, Tagren, Ticlopidin-Ratiopharm, Clopidogrel, Plavix) und andere Arzneimittel. Vorläufige klinische Daten zeigen das unbestrittene Versprechen dieser Medikamente.

Alle Patienten mit APS sollten langfristig nachuntersucht werden, deren Hauptaufgabe darin besteht, das Risiko eines erneuten Auftretens von Thrombosen und deren Vorbeugung zu bewerten. Es ist notwendig, die Aktivität der Grunderkrankung (mit sekundärem APS), die rechtzeitige Erkennung und Behandlung der begleitenden Pathologie, einschließlich infektiöser Komplikationen, sowie die Auswirkungen auf korrigierbare Risikofaktoren für Thrombosen zu kontrollieren. Arterielle Thrombosen, eine hohe Inzidenz thrombotischer Komplikationen und Thrombozytopenie erwiesen sich als prognostisch ungünstige Faktoren für die Mortalität bei APS und das Vorhandensein von Lupus-Antikoagulans aus Labormarkern. Der Verlauf der APS, die Schwere und Prävalenz thrombotischer Komplikationen sind nicht vorhersehbar. universelle Therapieschemata fehlen leider. Die oben genannten Tatsachen sowie die Symptomatik mehrerer Organe erfordern die Vereinigung von Ärzten verschiedener Fachrichtungen, um Probleme im Zusammenhang mit der Behandlung dieser Patientenkategorie zu lösen.

N. G. Klyukvina, Kandidat der medizinischen Wissenschaften, außerordentlicher Professor
MMA sie. I. M. Sechenova, Moskau

Antiphospholipid-Syndrom: Beschreibung der Krankheit, Behandlung

Beschreibung der Krankheit Antiphospholipid-Syndrom

Das Antiphospholipid-Syndrom ist ein pathologischer Prozess, der zur Kategorie der rheumatologischen Erkrankungen gehört. Der Zustand drückt sich in einer erhöhten Blutgerinnung aus und führt zur Bildung von Blutgerinnseln in Gefäßen und Arterien.

Das Antiphospholipid-Syndrom führt zu Blutgerinnseln

In Gegenwart dieser Pathologie tritt eine erhöhte Bildung von Antifoslipidny-Antikörpern (AFLA) auf. In einem gesunden Körper wird die Bildung solcher Antikörper in 1-12% der Fälle beobachtet. Die Erkennungsrate steigt mit dem Alter.

Antiphospholipid-Antikörper wirken sich negativ auf Endothelzellen aus, die für die Verhinderung der Thrombosebildung verantwortlich sind. In diesem Fall eine Abnahme des Spiegels an humoralen Substanzen, die für die Blutgerinnungsrate verantwortlich sind.

Die Entwicklung der Krankheit wird am häufigsten bei Frauen in jungen Jahren zwischen 20 und 40 Jahren beobachtet. Betroffen sind jedoch sowohl Männer als auch Kinder, einschließlich Neugeborener.

Klassifizierung: Arten von APS

Die Krankheit wird je nach Ätiologie und Pathogenese in Arten unterteilt..

  1. Primär. Es entsteht während der Entwicklung von inneren Krankheiten.
  2. Sekundär. Die Ursache der Entwicklung ist eine weitere Autoimmunerkrankung..
  3. Katastrophal. Es ist gekennzeichnet durch eine ausgedehnte Thromboseläsion der inneren Organe.
  4. AFLA negativ. Mit dieser Form ist es unmöglich, das Vorhandensein von Markern durch Labortests zu bestimmen..

Klinische Daten zur Statistik der Krankheitsentwicklung fehlen aufgrund unzureichender Informationen über die Art des Ursprungs der Pathologie.

Gründe für die Entwicklung von APS

Die Gründe für die Entwicklung des APS sind derzeit nicht bekannt. Unter den Hauptfaktoren wird eine genetische oder erbliche Veranlagung unterschieden. Die vermehrte Bildung von Antiphospholipid-Antikörpern kann vor dem Hintergrund anderer interner pathologischer Prozesse auftreten.

  • virale und bakterielle Erkrankungen - Hepatitis, sexuell übertragbare Krankheiten, Malaria, Mononukleose;
  • Autoimmunerkrankungen - systemischer Lupus erythematodes;
  • bösartige Neubildungen;
  • thrombozytopenische Purpura;
  • rheumatoide Arthritis;
  • verschiedene Formen der Mikroangiopathie;
  • Sjögren-Syndrom.

Es sind Fälle bekannt, in denen sich das Syndrom während der Einnahme bestimmter Arzneimittelgruppen entwickelt: psychotrope Substanzen, Steroid-Kontrazeptiva, Hydralazin.

Anzeichen der Krankheit

Das Antiphospholipid-Syndrom verursacht weitreichende Schäden an Blutgefäßen, Arterien und Venen, gegen die die Symptome sehr unterschiedlich sind und sich in Form verschiedener Erkrankungen manifestieren. In den meisten Fällen sind die tiefen Venen der unteren Extremitäten, die Lebervenen und die Netzhautarterien betroffen.

  • lokale Blutungen, die wie Vaskulitis aussehen;
  • die Bildung von subkutanen Hämatomen, systemische Sklerodermie;
  • Blutergüsse im Bereich des Nagelbettes;
  • Nekrose der distalen Haut an den unteren Extremitäten;
  • die Bildung von nicht heilenden Geschwüren;
  • Erythem der unteren und oberen Extremitäten;
  • subkutane Knoten.

Von den Gefäßen der unteren Extremitäten werden verschiedene ischämische Störungen beobachtet: Muskel-Trophismus-Störungen, kalte Extremitäten. In einigen Fällen bildet sich eine Brandwunde. Der Zustand wird von schmerzhaften Empfindungen, Schwellungen, Fieber oder Schüttelfrost begleitet. Thrombophilie tritt auf.

Große Gefäße an der Stelle der Bildung eines Blutgerinnsels:

  • Unterschiede im Druckniveau auf die oberen und unteren Extremitäten;
  • Zyanose und Schwellung in der oberen Hohlvene;
  • Erweiterung der Venen im Nacken, Gesicht;
  • die Bildung von Nasenbluten;
  • Blutungen in der Speiseröhre, Bronchien;
  • Schmerzen in der Leiste, untere Extremitäten, Schwellung.

Anzeichen von Störungen im Skelettsystem sind nekrotische Läsionen des Knochengewebes im Bereich der Bildung eines Blutgerinnsels. Der Zustand geht mit Schmerzen und einem beeinträchtigten Trophismus benachbarter Gewebe einher, es werden Schwierigkeiten bei der Mobilität beobachtet. In diesem Fall die Entwicklung von Osteoporose, die nicht mit der Einnahme von Hormonen verbunden ist. Der Prozess ist von starken Schmerzen begleitet..

Anzeichen eines Antiphospholipid-Syndroms von der Seite der Sehorgane:

  • die Entwicklung einer Atrophie im Sehnerv;
  • Blutgerinnsel in den Venen und Arterien der Netzhaut;
  • Blutungsprozess;
  • exsudative Störungen - die Bildung von Entzündungsflüssigkeit.

Der Zustand beeinträchtigt die Sehfunktion und kann zu einem teilweisen oder vollständigen Verlust des Sehvermögens führen..

  • Organinfarkt - begleitet von starken Schmerzen und Urinausscheidung mit blutigen Verunreinigungen;
  • die Bildung von Thrombosen in der Nierenarterie - tritt scharf auf, begleitet von dyspeptischen Störungen und Schmerzen;
  • Mikroangiopathie - eine Erkrankung kann anschließend zu Nierenversagen führen.

Bei Nierenerkrankungen ist die Nebennierenregion negativ betroffen. Die Situation kann kompliziert sein und zu verschiedenen Blutungen und Nebenniereninfarkten führen.

Verletzungen des Zentralnervensystems:

  • Entwicklung einer ischämischen Erkrankung, Schlaganfall;
  • allgemeines Unwohlsein, Schwindel;
  • Muskelparalyse;
  • Kopfschmerzen, Migräne;
  • psychische Störungen.

Die Bildung von Blutgerinnseln im Herz-Kreislauf-System kann zu einem Zustand vor dem Infarkt, einem Schlaganfall oder einem Herzinfarkt führen. Eine Schädigung der Leberarterien wird durch einen Herzinfarkt oder die Entwicklung eines Budd-Chiari-Syndroms erschwert.

APS wirkt sich auch negativ auf Schwangerschaft und Geburt aus.

Diagnose APS

Um eine Therapie zu verschreiben, müssen diagnostische Maßnahmen durchgeführt werden. Die Gründe für die Untersuchung können Verstöße und zusätzliche Faktoren sein, die das Pathologierisiko erhöhen.

Das Antiphospholipid-Syndrom (APS) wird durch eine Blutuntersuchung diagnostiziert

Venöse und arterielle Thrombosen, das Vorhandensein von trophischen Geschwüren sowie eine geringe Konzentration von Blutplättchen im Blut können als Gründe für den Verdacht auf die Entwicklung eines Antiphospholipid-Syndroms dienen. Bei mehreren Symptomen wird gleichzeitig mit weiteren klinischen Studien eine Diagnose gestellt..

Zur Bestätigung der Pathologie wird eine AFS-Studie verschrieben - Blutdiagnostik zur Bestimmung von Antikörpern gegen Phospholipide (AFLA).

  • das Vorhandensein von Antikörpern gegen Cardiolipin;
  • Antikörper gegen DNA;
  • eine Studie zur Bestimmung der rheumatoiden Symptome;
  • Antikoagulans von Lupus erythematodes;
  • Antikörper gegen rote Blutkörperchen;
  • Wasserman Reaktion.

Die Definition von Reaktionen ermöglicht es Ihnen, die Entwicklung der Krankheit genau zu bestimmen.

Behandlung des Antiphospholipid-Syndroms

Bei der Behandlung werden Form und Art des Krankheitsverlaufs berücksichtigt. Das Behandlungsschema wird vom behandelnden Arzt entwickelt. Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien können als Mittel verschrieben werden. Mit AFS, das vor dem Hintergrund des Auftretens von Lupus erythematodes gebildet wird, werden Arzneimittel verschrieben, die zur Gruppe der Glukokortikosteroid-Arzneimittel gehören.

Zusätzlich werden nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente verwendet, um entzündliche Reaktionen zu beseitigen. Während der Schwangerschaft und nur unter ärztlicher Aufsicht werden intravenöse Immunglobulininjektionen angewendet..

Sehr empfehlenswerte Medikamente aus der Gruppe der Apoptosehemmer, Peptide auf der Basis von Antikoagulanzien, Zytokine.

Die komplexe Therapie umfasst auch verschiedene Antioxidantien, B-Vitamine und Aminochinolin-Medikamente. Zusätzlich kann eine instrumentelle Behandlungsmethode, die Plasmapherese, verschrieben werden.

Prognose und Prävention

Die Prognose der Behandlung hängt von der Form der Krankheit und der rechtzeitigen Behandlung durch einen Spezialisten ab. Bei sekundären Läsionen wird den Patienten empfohlen, ständig einen Rheumatologen und systematische Blutuntersuchungen auf Antikörperspiegel zu überwachen.

Unerwünschte Faktoren für die Entwicklung der Pathologie sind Thrombozytopenie, schwere arterielle Hypertonie und ein erhöhter Gehalt an Antikörpern gegen Cardiolipin.

Um die Entwicklung von Rückfällen und Exazerbationen zu vermeiden, wird empfohlen, sich rechtzeitig einer vorbeugenden Diagnostik zu unterziehen und Infektions- und Viruserkrankungen rechtzeitig zu behandeln.

APS entwickelt sich häufig vor dem Hintergrund interner Pathologien. Die rechtzeitige Suche nach medizinischer Hilfe hilft, Komplikationen zu vermeiden. Vorbehaltlich aller vorgeschriebenen Empfehlungen ist die Prognose für die klinische Heilung günstig.

Antiphospholipid-Syndrom

Das Antiphospholipid-Syndrom (APS) ist eine erworbene Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem Antikörper (Antiphospholipid-Antikörper, AFL) gegen die Phospholipide der Membranen ihrer eigenen Zellen oder gegen bestimmte Blutproteine ​​produziert. In diesem Fall gibt es eine Schädigung des Blutgerinnungssystems, eine Pathologie während der Schwangerschaft und Geburt, eine Abnahme der Anzahl der Blutplättchen sowie eine Reihe von neurologischen, Haut- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Die Krankheit gehört zur Gruppe der Thrombophilen. Dies bedeutet, dass seine Hauptmanifestation eine wiederkehrende Thrombose verschiedener Gefäße ist.

Zum ersten Mal präsentierte der englische Rheumatologe G. R. Hughes 1986 Informationen über die Rolle spezifischer Autoantikörper bei der Entwicklung von Gerinnungsstörungen sowie über die charakteristischen Symptome der Krankheit. 1994 wurde auf dem internationalen Symposium in London vorgeschlagen, den Begriff „Syndrom“ zu verwenden Hughes ".

Die Prävalenz des Antiphospholipid-Syndroms in der Bevölkerung wurde nicht vollständig untersucht: Spezifische Antikörper im Blut gesunder Menschen wurden nach verschiedenen Daten in 1–14% der Fälle gefunden (im Durchschnitt - in 2–4%), ihre Zahl steigt mit dem Alter, insbesondere bei chronischen Krankheiten. Trotzdem ist die Inzidenz der Krankheit bei jungen Menschen (eher bei Kindern und Jugendlichen) signifikant höher als bei älteren Menschen.

Nach modernen Konzepten sind Antiphospholipid-Antikörper eine heterogene Gruppe von Immunglobulinen, die mit negativ oder neutral geladenen Phospholipiden verschiedener Strukturen reagieren (z. B. Antikörper gegen Cardiolipin, Antikörper gegen Beta-2-Glykoprotein, Lupus-Antikoagulans)..

Es wird angemerkt, dass Frauen 5-mal häufiger krank werden als Männer, der Spitzenwert fällt auf das Durchschnittsalter (ca. 35 Jahre).

Synonyme: Hughes-Syndrom, Phospholipid-Syndrom, Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen der Krankheit sind noch nicht bekannt..

Es wird angemerkt, dass ein vorübergehender Anstieg der Antiphospholipid-Antikörper vor dem Hintergrund einiger viraler und bakterieller Infektionen auftritt:

  • Hepatitis C;
  • Infektionen durch Epstein-Barr-Virus, humanes Immundefizienzvirus, Cytomegalievirus, Parvovirus B19, Adenovirus, Herpes zoster, Masern, Röteln, Röteln;
  • Lepra;
  • Tuberkulose und durch andere Mykobakterien verursachte Krankheiten;
  • Salmonellen;
  • Staphylokokken- und Streptokokkeninfektionen;
  • Ku-Fieber; usw.

Es ist nicht möglich, die Entwicklung der Krankheit auf dem gegenwärtigen Stand der medizinischen Entwicklung zu verhindern.

Es ist bekannt, dass bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom die Inzidenz verschiedener Autoimmunerkrankungen über dem Durchschnitt der Bevölkerung liegt. Aufgrund dieser Tatsache schlagen einige Forscher eine genetische Veranlagung für die Krankheit vor. Als Beweis für diesen Fall werden Statistiken bereitgestellt, nach denen 33% der Angehörigen von Patienten mit APS Träger von Antiphospholipid-Antikörpern waren.

Am häufigsten werden in der europäischen und amerikanischen Bevölkerung genetische Drei-Punkt-Mutationen erwähnt, die mit der Entstehung der Krankheit zusammenhängen können: die Leiden-Mutation (Gerinnungsfaktor-V-Mutation), die Prothrombin-G20210A-Mutation und der C677T-5,10-Methylentetrahydrofolat-Reduktase-Gendefekt.

Formen der Krankheit

Die folgenden Subtypen des Antiphospholipid-Syndroms werden unterschieden:

  • Antiphospholipid-Syndrom (entwickelt sich vor dem Hintergrund einer Krankheit, häufiger Autoimmunerkrankungen, die 1985 identifiziert wurde);
  • primäres Antiphospholipid-Syndrom (beschrieben 1988);
  • katastrophal (CAFS, beschrieben 1992);
  • seronegativ (SNAFS, im Jahr 2000 in einer separaten Gruppe zugeordnet);
  • wahrscheinliches APS oder Preantiphospholipid-Syndrom (beschrieben 2005).

Im Jahr 2007 wurden neue Arten des Syndroms identifiziert:

  • mikroangiopathisch;
  • wiederkehrende Katastrophe;
  • Kreuz-.

In Verbindung mit anderen pathologischen Zuständen wird das Antiphospholipid-Syndrom wie folgt klassifiziert:

  • primär (ist eine unabhängige Krankheit, ist nicht mit anderen Pathologien verbunden);
  • sekundär (entwickelt sich vor dem Hintergrund von gleichzeitigem systemischem Lupus erythematodes oder anderen Autoimmunerkrankungen, Lupus-ähnlichem Syndrom, Infektionen, bösartigen Neubildungen, Vaskulitis, Pharmakotherapie mit einigen Arzneimitteln).

Symptome

Das mit der Zirkulation von Antiphospholipid-Antikörpern im systemischen Kreislauf verbundene klinische Bild variiert vom asymptomatischen Transport von Antikörpern bis zu lebensbedrohlichen Manifestationen. Tatsächlich kann jedes Organ am Krankheitsbild des Antiphospholipid-Syndroms beteiligt sein.

Die Hauptmanifestationen des Antiphospholipid-Syndroms sind wiederkehrende Thrombosen verschiedener Gefäße.

Antikörper können die Regulationsprozesse des Gerinnungssystems nachteilig beeinflussen und ihre pathologische Veränderung verursachen. Der Einfluss der AFL auf die Hauptstadien der fetalen Entwicklung wurde ebenfalls festgestellt: Schwierigkeiten bei der Implantation (Fixierung) eines befruchteten Eies in die Gebärmutterhöhle, Anomalien im System des Plazenta-Blutflusses, Entwicklung einer Plazenta-Insuffizienz.

Die Hauptzustände, deren Auftreten auf das Vorhandensein eines Antiphospholipid-Syndroms hinweisen kann:

  • wiederkehrende Thrombose (insbesondere tiefe Venen der unteren Extremitäten und Arterien des Gehirns, des Herzens);
  • wiederholte Lungenembolie;
  • vorübergehende ischämische Störungen des Gehirnkreislaufs;
  • Schlaganfall;
  • Episindrom;
  • choreiforme Hyperkinese;
  • multiple Neuritis;
  • Migräne;
  • Transversale Myelitis;
  • Schallempfindungsschwerhörigkeit;
  • vorübergehender Verlust des Sehvermögens;
  • Parästhesie (ein Gefühl der Taubheit, kriechende Ameisen);
  • Muskelschwäche;
  • Schwindel, Kopfschmerzen (sogar unerträglich);
  • Verstöße gegen das geistige Eigentum;
  • Herzinfarkt;
  • Schädigung des Herzklappenapparates;
  • chronische ischämische Kardiomyopathie;
  • intrakardiale Thrombose;
  • arterielle und pulmonale Hypertonie;
  • Herzinfarkt der Leber, Milz, des Darms oder der Gallenblase;
  • Pankreatitis
  • Aszites;
  • Niereninfarkt;
  • akutes Nierenversagen;
  • Proteinurie, Hämaturie;
  • nephrotisches Syndrom;
  • Schädigung der Haut (Netzretikulum - tritt bei mehr als 20% der Patienten auf, postthrombophlebitische Geschwüre, Gangrän der Finger und Zehen, multiple Blutungen unterschiedlicher Intensität, violettes Zehensyndrom);
  • geburtshilfliche Pathologie, Häufigkeit des Auftretens - 80% (fetaler Verlust, häufiger in II- und III-Trimestern, späte Gestose, Präeklampsie und Eklampsie, Verzögerung des intrauterinen Wachstums, Frühgeburt);
  • Thrombozytopenie von 50 bis 100 x 10 9 / l.

Diagnose

Aufgrund der Vielzahl unterschiedlicher Symptome, die eine Krankheit manifestieren kann, ist die Diagnose oft schwierig.

Um die Genauigkeit der Diagnose des Antiphospholipid-Syndroms zu verbessern, wurden 1999 Klassifizierungskriterien formuliert, nach denen die Diagnose durch Kombination (mindestens) eines klinischen und eines Laborzeichens als bestätigt angesehen wird.

Es wurde festgestellt, dass Frauen fünfmal häufiger an Antiphospholipid-Syndrom leiden als Männer. Der Höchstwert fällt auf das Durchschnittsalter (ca. 35 Jahre)..

Klinische Kriterien (basierend auf Anamnese) sind Gefäßthrombose (eine oder mehrere Episoden von Gefäßthrombose eines beliebigen Kalibers in Geweben oder Organen, und Thrombose muss instrumentell oder morphologisch bestätigt werden) und Schwangerschaftspathologie (eine der aufgeführten Optionen oder eine Kombination davon):

  • ein oder mehrere Fälle von intrauterinem Tod eines normalen Fötus nach der 10. Schwangerschaftswoche;
  • ein oder mehrere Fälle einer Frühgeburt eines normalen Fetus bis zur 34. Schwangerschaftswoche aufgrund schwerer Präeklampsie oder Eklampsie oder schwerer Plazenta-Insuffizienz;
  • drei oder mehr aufeinanderfolgende Fälle eines spontanen Abbruchs einer normalen Schwangerschaft (ohne anatomische Defekte, hormonelle Störungen und chromosomale Pathologie durch einen Elternteil) bis zur 10. Schwangerschaftswoche.
  • Antikörper gegen Cardiolipin des IgG- oder IgM-Isotyps, die im Serum in mittleren oder hohen Konzentrationen mindestens zweimal mindestens 12 Wochen später durch den Standard-Enzym-gebundenen Immunosorbens-Assay (ELISA) nachgewiesen wurden;
  • Antikörper gegen Beta-2-Glykoprotein-1-IgG und (oder) IgM-Isotyp, die im Serum in mittleren oder hohen Konzentrationen mindestens zweimal mindestens 12 Wochen nach der standardisierten Methode (ELISA) nachgewiesen wurden;
  • Plasma-Lupus-Antikoagulans in zwei oder mehr Fällen mit einem Intervall von mindestens 12 Wochen, bestimmt gemäß internationalen Empfehlungen.

Das Antiphospholipid-Syndrom gilt als bestätigt, wenn ein klinisches und ein Laborkriterium vorliegen. Die Krankheit ist ausgeschlossen, wenn Antiphospholipid-Antikörper ohne klinische Manifestationen oder klinische Manifestationen ohne AFL in weniger als 12 Wochen oder mehr als 5 Jahren nachgewiesen werden.

Behandlung

Es gibt keine allgemein anerkannten internationalen Standards für die Behandlung einer Krankheit. Immunsuppressiva haben keine ausreichende Wirksamkeit gezeigt.

Die Pharmakotherapie des Antiphospholipid-Syndroms zielt hauptsächlich auf die Vorbeugung von Thrombosen ab.

  • indirekte Antikoagulanzien;
  • Thrombozytenaggregationshemmer;
  • lipidsenkende Medikamente;
  • Aminochinolinpräparate;
  • blutdrucksenkende Medikamente (falls erforderlich).

Mögliche Komplikationen und Folgen

Die Hauptgefahr für Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom sind thrombotische Komplikationen, die unvorhersehbar alle Organe betreffen und zu akuten Verletzungen des Organblutflusses führen.

Für Frauen im gebärfähigen Alter sind darüber hinaus signifikante Komplikationen:

  • Fehlgeburt;
  • Verzögerung des intrauterinen Wachstums infolge einer gestörten Plazenta-Durchblutung und einer chronischen Hypoxie;
  • Plazentaabbruch;
  • Präeklampsie, Präeklampsie, Eklampsie.

Nach verschiedenen Quellen finden sich in 1–14% der Fälle Antiphospholipid-Antikörper im Blut gesunder Menschen (durchschnittlich 2–4%), deren Anzahl mit dem Alter zunimmt, insbesondere bei chronischen Krankheiten.

Prognose

Eine Thrombose der Arteriengefäße, eine hohe Häufigkeit thrombotischer Komplikationen und eine Thrombozytopenie werden als prognostisch ungünstige Faktoren in Bezug auf die Mortalität bei APS angesehen, und das Vorhandensein eines Lupus-Antikoagulans aus Labormarkern wird berücksichtigt. Der Krankheitsverlauf, die Schwere und Prävalenz thrombotischer Komplikationen sind nicht vorhersehbar..

Verhütung

Es ist nicht möglich, die Entwicklung der Krankheit auf dem gegenwärtigen Stand der medizinischen Entwicklung zu verhindern. Durch ständige Nachverfolgung können Sie jedoch das Risiko thrombotischer Komplikationen einschätzen, häufig um sie zu verhindern und Begleiterkrankungen rechtzeitig zu erkennen.

Antiphospholipid-Syndrom

Das Antiphospholipid-Syndrom, APS oder Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom ist eine Autoimmunerkrankung, bei der Blut in allen Gefäßen des menschlichen Körpers unkontrolliert gerinnen kann. Die daraus resultierenden Blutgerinnsel verstopfen Venen oder Arterien, was zu Fehlfunktionen des Körpersystems und unter anderem zum Schwangerschaftsabbruch führt.

Das Überleben des Fötus ist für die menschliche Natur von besonderer Bedeutung, da sich der Körper der Mutter zu einem wesentlichen Teil daran anpasst. Das Blutvolumen steigt im Durchschnitt um 42,5%, die Immunfunktionen gehen aus, um das Baby nicht zu schädigen, der Blutdruck steigt.

Die Hauptkräfte des Körpers zielen darauf ab, ein neues Leben aufrechtzuerhalten. Daher spielt eine Autoimmunerkrankung, die sie gegen den Wirtsorganismus umleitet, eine besondere Rolle und erfordert erhöhte Aufmerksamkeit, Untersuchung und rechtzeitige Behandlung.

Wie das Antiphospholipid-Syndrom funktioniert

Aufgrund der hohen Sterblichkeitsrate aufgrund von AFS haben Wissenschaftler viel Aufwand und Geld für ihre Studie aufgewendet. Jetzt können wir nicht sicher sagen, warum sich der Körper von Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom so verhält, aber die Forschung geht weiter.

Ursachen des Antiphospholipid-Syndroms

Wie das Antiphospholipid-Syndrom auftritt, ist derzeit nicht bekannt. Der Körper produziert in diesem Zustand Antikörper gegen seine eigenen Zellen oder Gewebe, was verheerende Folgen hat. Die natürliche Arbeit der Immunität wird zu einer gewaltigen Waffe gegen sich selbst.

Ein Mensch kann bis zum Ende seines Lebens nicht wissen, dass er ein Syndrom von Antiphospholipid-Antikörpern hatte, wenn ihn nichts zum Arbeiten bringt. Studien zeigen: Der Auslöser für eine lebhafte Manifestation kann jeder Eingriff in den Körper sein: Infektion, Operation, hormonelle Empfängnisverhütung, Onkologie. Oder der Verlauf einer anderen Autoimmunerkrankung. Nach diesen Zeichen wird AFS in primäre und sekundäre unterteilt.

Darüber hinaus haben alle Arten von APS andere Symptome als thrombotische: Blutplättchenmangel im Blut und Anämie.

Der Mechanismus des Antiphospholipid-Antikörper-Syndroms

Beim Antiphospholipid-Syndrom werden Proteine ​​gefunden, die die Zellen der Auskleidung von Blutgefäßen und die äußere Membran von Blutzellen beeinflussen. Gleichzeitig verdicken sich die Wände der Venen und Arterien, und Gerinnsel blockieren den Blutfluss, stoppen den Fluss der notwendigen Nährstoffe zu den Organen und erhöhen den Druck. führen zu Ischämie, Schlaganfall, Denk- und Gedächtnisstörungen, Fehlgeburten und Frühgeburten.

Jedes System des Körpers kann leiden, aber die häufigsten Folgen sind tiefe Venenthrombosen der unteren Extremitäten, neurologische Störungen und geburtshilfliche Pathologien. Im Allgemeinen wird ein Antikörpertest nach mehreren wiederholten Fehlgeburten im Frühstadium oder wiederholter Thrombose empfohlen..

Prävalenz des Antiphospholipid-Antikörper-Syndroms

Sogar Frauen, die nach klinischen und Laborparametern völlig gesund sind, können diese Krankheit ohne Manifestationen haben. Die Möglichkeit, etwas über die Krankheit zu erfahren, erscheint ihnen erst, nachdem sie eine äußerst unangenehme Diagnose einer "gewohnheitsmäßigen Fehlgeburt" gestellt oder Blutgerinnsel entdeckt haben. In diesem Fall ist die Krankheit selektiv: In der Regel sind innerhalb eines Organismus entweder Venen oder Arterien betroffen, jedoch nicht alle Gefäße gleichzeitig.

Ein niedriger Antikörperspiegel wird im Vergleich zu einem hohen häufig festgestellt, was eine Diagnose zur Folge hat: Für 20-50 Fixierungen von Antiphospholipid-Antikörpern erfordern nur 5 die genaue Aufmerksamkeit des Arztes. Gleichzeitig sind Männer viel seltener mit diesem Problem konfrontiert - nur 1 von 6 Fällen. 85% der Gesamtinzidenz entfallen auf Frauen im Alter von 15 bis 50 Jahren.

Drei Arten von Antiphospholipid-Syndrom

Primäres Antiphospholipid-Syndrom

Primäres APS ist eine unabhängige Krankheit, in 70% der Fälle aufgrund von Fehlfunktionen im genetischen Bild des Trägers. Es ist keine Folge anderer Autoimmunerkrankungen und grenzt an diese im Körper an. Risikofaktor - Genetischer Marker HLA-DR7.

Gleichzeitig ist die Linderung von Symptomen und Komplikationen des Syndroms als solches bei primärem APS einfacher als bei sekundärem, da es nicht durch den Verlauf einer anderen Krankheit kompliziert wird.

Sekundäres Antiphospholipid-Syndrom

Sekundäres APS ist ein Begleiter und eine Komplikation einer anderen Krankheit. In der Regel ist es auch autoimmun und am häufigsten - systemischer Lupus erythematodes. Es ist aber auch möglich, Infektionen, Diabetes und bösartige Tumoren zu diagnostizieren. Früher war es sehr gefährlich, aber jetzt hört es bei 90% auf und geht oft in Remission..

In Kombination mit Lupus, dessen vollständige Behandlung ebenfalls nicht gefunden wurde, besteht die Priorität darin, den Träger seiner Symptome loszuwerden. Die Behandlung von Autoimmunerkrankungen ist ähnlich und überschneidet sich häufig, was eine gleichzeitige Therapie ermöglicht.

Neben systemischem Lupus erythematodes und anderen für sekundäres APS typischen Krankheiten gibt es auch genetische Gründe für seine Entwicklung - Marker HLA-B8, HLA-DR2 und DR3-HLA.

Katastrophales Antiphospholipid-Syndrom

Katastrophales APS ist eine sich schnell entwickelnde Form des Antiphospholipid-Antikörper-Syndroms, die für den Träger lebensbedrohlich ist. Plötzlich auftretende Antiphospholipid-Antikörper führen dazu, dass Blut in mehreren Organen gleichzeitig gerinnt, was zu einer entsprechenden Unzulänglichkeit der Körperfunktionen führt. Das Fehlen einer rechtzeitigen Behandlung des katastrophalen AFS führt in 50% der Fälle zum Tod.

Wie ist die Diagnose

Die Diagnose eines "Antiphospholipid-Syndroms" wird bei Fixierung von zwei beliebigen Zeichen gestellt.

Klinische Kriterien

Klinisch gelten die häufigsten Komplikationen des Antiphospholipid-Syndroms:

Erkennung von Blutgerinnseln in Gefäßen jeden Kalibers: Arterien, Venen, kleine Gefäße und Organe.

  • Der fetale Tod wurde in der 10. Schwangerschaftswoche registriert. Unter der Bedingung einer normalen Entwicklung und des Fehlens anderer Faktoren, die zum Tod führen könnten;
  • Frühgeburt, aufgezeichnet vor der 34. Schwangerschaftswoche. Die Ursache kann Eklampsie, schwere Fälle von Präeklampsie oder eine Funktionsstörung der Plazenta sein - fetoplazentare Insuffizienz;
  • Mehr als zwei aufeinanderfolgende Fehlgeburten bis zu 10 Schwangerschaftswochen, die nicht durch hormonelle oder anatomische Anomalien im Körper der Mutter verursacht wurden.

Laborkriterien

Laborkriterien sind der Nachweis geeigneter Tests von Antiphospholipid-Antikörpern der entsprechenden Gruppe durch geeignete Tests:

  1. Bestimmung hoher Mengen an Anticardiolipin-Antikörpern basierend auf den Immunglobulinen G und M in Serum oder Plasma.
  2. Nachweis eines Lupus-Antikoagulans - ein Immunglobulin im Blutplasma, das entgegen dem Namen nichts mit Lupus zu tun hat.
  3. Das Vorhandensein von Antikörpern gegen 2 Glykoprotein I-Immunglobuline G oder M im Plasma oder Serum.

Alle Laborkriterien müssen innerhalb von 12 Wochen mit mindestens zwei aufeinander folgenden Tests identifiziert werden..

Nach den Ergebnissen der Analyse ist das AFS in vier weitere Kategorien unterteilt:

  • I - bei Vorhandensein eines Laborkriteriums.
  • IIa - nur in Gegenwart von Anticardiolipin-Antikörpern.
  • IIb - in Gegenwart von nur Lupus-Antikoagulans.
  • IIc - in Gegenwart von nur Antikörpern gegen 2 Glykoprotein I..

Behandlung des Antiphospholipid-Syndroms

Die Ursachen des Antiphospholipid-Antikörper-Syndroms sind noch nicht bekannt. Wissenschaftler führen es jedoch auf die Kategorie der genetisch bedingten Autoimmunerkrankungen zurück. Eine vollwertige Behandlung ist daher unmöglich - stattdessen symptomatisch und präventiv.

Dies ist vor allem die Prävention von Thrombosen. In diesem Fall ist es wichtig, dass Antikörper jederzeit zur Bildung von Blutgerinnseln führen und sogar katastrophale Folgen für den Träger haben können. Gleichzeitig ist bei Patienten mit einer milden Form des Antiphospholipid-Syndroms ohne Episoden von Gefäßblockaden und Fehlgeburten häufig keine Behandlung erforderlich..

Beim primären Antiphospholipid-Syndrom mit hohen Antikörpertitern wird eine Langzeit-Erhaltungstherapie mit niedrigen Dosen Acetylsalicylsäure verschrieben, gefolgt von der Zugabe direkter Antikoagulanzien, falls erforderlich.

Die sekundäre APS-Therapie konzentriert sich auf die Linderung der Grunderkrankung. Niedrige Dosen von Acetylsalicylsäure werden mit Malariamedikamenten versetzt, um den Blutgerinnungsprozess zu stoppen..

Darüber hinaus ist bei Patienten mit venöser und arterieller Thrombose die Behandlungsstrategie unterschiedlich. Die ersteren verschreiben indirekte Antikoagulanzien wie Warfarin, während die letzteren eine strengere Behandlung bis zur Plasmapherese oder Plasmainfusion erfordern.

Zusätzlich zu Arzneimitteln müssen alle Patienten mit APS das Risiko eines Gefäßrisikos minimieren. Achten Sie auf eine gesunde Ernährung, bewegen Sie sich mehr, geben Sie schlechte Gewohnheiten auf. Es ist notwendig, verantwortungsbewusster mit der Entscheidung über medizinische Eingriffe in den Körper umzugehen, z. B. über Operationen oder die Einnahme von Hormonpräparaten sowie über die Schwangerschaftsplanung.

Es gibt auch andere Kampfmethoden. Die Verwendung von Vitamin-K-Antagonisten, direktem Thrombin und Xa-Inhibitoren ist nicht gut verstanden und erfordert eine häufige und strenge Laborüberwachung. Die Bestimmung der Verschreibungen hängt vollständig von den Ergebnissen der Labortests ab..

Antiphospholipid-Syndrom und Schwangerschaft

Autoimmunerkrankungen lassen sich nicht gut mit einer Schwangerschaft kombinieren, so dass die Behandlung des Antiphospholipid-Syndroms während der Schwangerschaft viel schwieriger ist. Indirekte Antikoagulanzien haben eine teratogene Wirkung, dh sie dringen in die Plazenta in den Fötus ein und stören dessen Entwicklung. Und Glukokortikosteroide zur Behandlung von systemischem Lupus erythematodes sind mit Komplikationen für die schwangere Frau verbunden.

Antikörper mit schwerem AFS können die Plazentaschranke passieren und Blutgerinnsel in den Gängen der Plazenta oder im Fötus bilden, was als gesund angesehen wurde. Aufgrund dieser Pathologie umfasst die Schwangerschaft mit APS eine Verzögerung des intrauterinen Wachstums, den Tod des Fötus und das Antiphospholipid-Syndrom bei Neugeborenen. Dies ist eine spontane Abtreibung, Frühgeburt, Untergewicht, niedriger Apgar-Score und neuropsychische Komplikationen bei gleichzeitiger Erhaltung des Lebens des Kindes.

Wo während der Schwangerschaft mit Antiphospholipid-Syndrom zu beobachten?

Die Minimierung der Folgen und das Stoppen des Antiphospholipid-Syndroms während der Schwangerschaft ist keine triviale Aufgabe. Die Diagnose erfordert spezielle Tests am APS und an echten Fachleuten, die ein Bild der Untersuchung zusammenstellen und eine Strategie für die Vorbereitung auf die Schwangerschaft oder deren Erhaltung festlegen. Gynäkologen-Hämostasiologen des Taganka Women's Medical Center sind auf Unfruchtbarkeits- und Fehlgeburtenprobleme spezialisiert, darunter das Antiphospholipid-Syndrom.

Geburtshelfer-Gynäkologe, Hämostasiologe, Professor, Doktor der medizinischen Wissenschaften, internationaler Experte für die Probleme von Thrombosen und Blutgerinnungsstörungen